Барбитуратами называют группу лекарственных препаратов, производных барбитуровой кислоты, угнетающе действующих на центральную нервную систему. Терапевтический эффект определяется принятой дозой – от легкой седации до хирургических стадий наркоза.

Источник: depositphotos.com

Ранее барбитураты широко применялись в качестве снотворных, успокаивающих и противосудорожных средств, но из-за узости терапевтического действия, а также из-за способности быстро вызывать лекарственную зависимость, в настоящее время их применение ограничено.

Отравление барбитуратами происходит преднамеренно (при попытке убийства или самоубийства) либо случайно при превышении терапевтической дозы препарата.

После поступления в организм в токсических дозах барбитураты угнетают функции коры больших полушарий и ствола головного мозга. Это приводит к потере сознания вплоть до развития комы и тяжелым нарушениям дыхания. Исчезают сухожильные, тактильные и болевые рефлексы.

Токсическое воздействие барбитуратов на сосудодвигательный центр становится причиной снижения тонуса кровеносных сосудов и ухудшения сократительной способности миокарда. В результате у пострадавшего возникают выраженные нарушения гемодинамики:

• резкое снижение венозного и артериального давления;
• уменьшение сердечного выброса;
• уменьшение объема циркулирующей крови;
• значительная гипоксия тканей.

Тяжелые отравления барбитуратами приводят к параличу сосудодвигательного и дыхательного центра, вследствие чего наступает летальный исход на фоне тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности.

Нарушения гемодинамики становятся причиной расстройства обменных процессов, увеличения теплоотдачи и, как следствие, снижения температуры тела. Однако у детей при отравлении барбитуратами температура тела, наоборот, может повышаться, что связано с выраженной гипоксией подкорковых центров головного мозга, в том числе центра терморегуляции, а также обезвоживанием организма.

Высокие дозы барбитуратов оказывают токсическое воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему. Результатом становится значительное снижение диуреза, вплоть до развития анурии (прекращения мочевыделения) и повышения концентрации остаточного азота в крови.

Симптомы отравления

Клиническая картина отравления барбитуратами включает в себя несколько стадий. За исключением первой стадии остальные могут иметь осложненное или неосложненное течение.

Стадия засыпания

Для первой стадии характерны:

• сонливость;
• апатия;
• мышечная слабость;
• атаксия;
• нечеткость речи;
• незначительное сужение зрачков с сохранением их реакции на свет;
• усиленное слюноотделение.

Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения не выявляются, рефлекторная активность сохранена.

Стадия поверхностной комы

У пострадавшего утрачивается сознание и наступает глубокий сон. Зрачки сужены. Сухожильные, зрачковые и роговичные рефлексы ослаблены. На этой стадии отравления может наблюдаться небольшая ригидность затылочных мышц, а также появление патологических рефлексов Россолимо и Бабинского.

Частота дыхательных движений уменьшается, что сопровождается периодически возникающим цианозом. Артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен, но его ритмичность и наполнение соответствуют норме.

Стадия глубокой комы

Если пострадавшему не оказана медицинская помощь на предыдущих стадиях отравления барбитуратами, развивается глубокая кома, что проявляется следующими симптомами:

• арефлексия;
• отсутствие тонуса мышц;
• резкое сужение зрачков, которое при выраженной гипоксии сменяется расширением;
• цианоз слизистых оболочек и кожных покровов;
• похолодание кожи конечностей;
• замедленное поверхностное дыхание (в терминальной стадии отравления возможно развитие шумного дыхания по типу Чейн-Стокса);
• брадикардия;
• гипотония;
• снижение температуры тела.

Посткоматозный период

После выхода из коматозного состояния у больного в течение некоторого времени (продолжительность зависит от степени тяжести интоксикации) сохраняются следующие симптомы:

• нарушение координации движений;
• диплопия;
• нистагм;
• птоз век;
• конвергенция глаз;
• преходящие неврологические нарушения;
• эмоциональная лабильность;
• психическая оглушенность;
• двигательное беспокойство.

Что такое Отравления барбитуратами

Барбитураты - соли барбитуровой кислоты. Имеют кислую реакцию. "Ионной ловушкой" для них являются щелочи. Оказывают выраженное снотворное и седативное действие.

В зависимости от механизма токсического действия эт вещества можно условно разделить на три подгруппы:

• длительного действия (8-12 ч) - фенобарбитал, барбитал барбитал-натрий;
• среднего действия (4-6 ч) - барбамил, этаминал-натрий цнклобарбитал;
• короткого действия (1-2 ч) - гексенал, тиопентал-натрий.

Что провоцирует Отравления барбитуратами

Барбитураты входят в состав комбинированных препаратов - корвалола, валокардина, беллатаминала, реладорма, тардила.

Производные барбитуровой кислоты растворяются плохо в воде и хорошо в жирах. Лучше других в воде растворяются натриевые соли барбитуровой кислоты. Многие годы барбитураты были основным способом суицида.

Барбитураты хорошо всасываются в желудке, прием алкоголя ускоряет этот процесс. Максимальная концентрация их в плазме достигается через 8-18 ч. Они связываются с белками на 15-50 %, свободная фракция наиболее активная. Гипоальбуминемия и ацидоз усиливают действие препаратов.

Условно-летальная доза барбитуратов составляет 1-2 г препарата.

Патогенез (что происходит?) во время Отравления барбитуратами

Барбитураты оказывают угнетающее влияние на ЦНС. При высокой концентрации они блокируют дыхательные ферменты мозга, способствуя гипоксии, которая вызывает накопление молочной и пировиноградной кислот, приводящих к гибели клеток мозга. Метаболические нарушения вызывают кому, течение которой через несколько часов осложняется отеком мозга. Барбитураты нарушают обмен веществ и понижают температуру тела.

Угнетая центры регуляции в гипоталамусе, стволе и продолговатом мозге, они вызывают нарушение дыхания вплоть до его остановки.

Токсические дозы барбитуратов снижают сократительную способность миокарда, вызывая синдром "малого выброса", понижают тонус гладкой мускулатуры сосудов.

Симптомы Отравления барбитуратами

Клиническая картина

В клинической картине отравления барбитуратами по классификации различают четыре стадии:

• засыпания,
• поверхностной комы,
• глубокой комы,
• посткоматозный период.

Стадия засыпания характеризуется сонливостью, слабостью, апатией, атаксией.

В стадию поверхностной комы , которая наступает вслед за стадией засыпания, наблюдается отсутствие сознания, зрачки сужены, роговичный и зрачковый рефлексы сохранены. Мышечный тонус при отравлении барбитуратами длительного действия нормальный, короткого действия повышен. Сухожильные рефлексы ослаблены. Сохранены глотательный рефлекс и тонус мышц мягкого неба, а также реакция на болевой раздражитель. В стадию поверхностной комы обычно не наблюдаются угнетение дыхания и расстройство сердечной деятельности.

При прогрессировании отравления возникает глубокая кома . В эту стадию отравления рефлексы угнетаются, появляются патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо), мышечный тонус снижен, зрачки имеют тенденцию к расширению. Отсутствует реакция на боль. Со стороны сердечнососудистой системы наблюдается токсикогенный коллапс или экзотоксический шок. Дыхание становится редким и поверхностным, возможна остановка дыхания. Коматозное состояние может продолжаться от 1 до 3 ч более суток.

Выход из комы сопровождается двигательным возбуждением. После комы в течение нескольких дней сохраняется астеническое состояние, депрессия.

Отравление сопровождается изменением со стороны органов дыхания. Барбитураты стимулируют бронхорею, которая приводит к обтурации мелких бронхов и многочисленным ателектазам (синдром Мендельсона). Эти изменения способствуют развитию пневмоний. Барбитураты угнетаю дыхательный центр, что нередко требует перевода больных на ИВЛ.

При отравлении наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, первичного токснкогенного коллапса, ЭТС.

Отмечаются также метаболические нарушения (ранние пролежни, буллезный дерматит), косвенным признаком которых является снижение температуры тела больного (гипотермия). Отравления барбитуратами приводят к атонии желудка, кишечника, мочевого пузыря, снижению диуреза в результате стимуляции антидиуретнческого гормона.

Серьезным осложнением барбитуровой комы является синдром позиционного сдавления (СПС), развивающийся в результате сдавления мягких тканей н нервных стволов тяжестью тела больного. Чаще страдают конечности больного. Через 12 ч и более коматозного состояния начинается распад мышечной ткани с выделением свободного миоглобина, калия н других активных веществ. Миоглобин является средней молекулой, плохо растворяется в воде, закупоривает клубочки и канальцы, приводит к миоглобнновому нефрозу, олигоанурин и ОПН. Локальная симптоматика СПС характеризуется выраженным отеком тканей деревянистой плотности, часто наблюдаются ишемия нервных стволов и явления полиневритов. Возможны ошибки в диагностике СПС (первоначально ставят диагнозы: ушиб или рожистое воспаление мягких тканей, абсцесс, флегмона).

Лечение Отравления барбитуратами

Необходимо промыть желудок через толстый зонд, провести энтеросорбцию, повторно промыть желудок, через 6 ч сифонные клизмы.

При коме показаны гемосорбция, гемодиализ, УФО крови. При любой степени тяжести отравления применяют инфузнонную терапию и форсированный диурез. Следует вводить 500 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия (нейтрализует барбитураты), 500 мл 10-20 % раствора глюкозы с 5 мл аскорбиновой кислоты и 16 ЕД инсулина (окисляет барбитураты). При коме - защита мозга (холод на голову, ГОМК) в первые сутки отравления. Отек мозга требует переливания белков (альбумины, плазма), назначения мочегонных средств. Если имеется первичный токсикогенный коллапс или ЭТС применяют противошоковую терапию. Аналептики (бемегрид) назначают в малых дозах (10-20 мл) только при поверхностной барбитуровой коме, при глубокой они противопоказаны, так как вызывают судороги, увеличивают потребность мозга в кислороде. При угнетении дыхания используют ИВЛ.

Назначают препараты, уменьшающие гипоксию (цитохром, цитомак) или улучшающие обмен веществ (витаминные компоненты, рибоксин). Следует каждые 2-3 ч менять положение коматозного больного, подкладывая валики, и протирать кожу камфорным маслом, камфорным спиртом для профилактики пролежней.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Отравления барбитуратами

• Токсиколог
• Гастроэнтеролог

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

14.11.2019

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия 25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

05.04.2019

Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Основные представители:
Амобарбитал. Смертельная доза внутрь= 2-4 г.
Барбитал. Смертельная доза внутрь = 6-8 г.
Гептабарбитал. Смертельная доза внутрь = 20 г.
Диаллилбарбитуровая кислота. Смертельная доза внутрь = 6-8 г.
Фенобарбитал. Смертельная доза внутрь = 4-6 г.
Циклобарбитал. Смертельная доза внутрь = 5-20 г.

Механизм действия:
1) проникают в клетку, растворяя её мембрану – не проводится возбуждение;
2) кроме того, блокируется эффект ацетилхолина – нет проводимости;
3) стимулируют синтез ГАМК – основного тормозного вещества.

Клиническая картина отравления:
В основном в клинике встречается отравление барбитуратами длительной и средней продолжительности действия. Это связано со значительно большей доступностью первых, их способностью к кумуляции, значительно меньшим метаболизмом и часто приемом без контроля врача. Отравление препаратами короткого действия встречается в клинике, развивается обычно быстро в виде нарушений дыхания (см. ниже) при проведении операций, но довольно легко устраняется присутствующим медицинским персоналом. Это связано с тем, что препараты короткого типа действия подвергаются быстрому метаболизму в печени и отравление легко проходит само если удается обеспечить вентиляцию легких в течение острого периода отравления (15-30 мин).

Выделяют 4 клинические стадии интоксикации:

Стадия 1 - "засыпания": характеризуется сопливостью, апатией, снижением реакций на внешние раздражители, однако контакт с больным может быть установлен.

Стадия 2 - "поверхностной комы": отмечается потеря сознания. На болевое раздражение больные могут отвечать слабой двигательной реакцией, кратковременным расширением зрачков. Затрудняется глотание и ослабевает кашлевой рефлекс, присоединяются нарушения дыхания из-за западения языка. Характерно повышение температуры тела до 39-40 градусов С.

Стадия 3 - "глубокой комы": характеризуется отсутствием всех рефлексов, наблюдаются признаки угрожающего нарушения жизненно важных функций организма. На первый план выступают нарушения дыхания от поверхностного, аритмичного до полного его паралича, связанного с угнетением деятельности центральной нервной системы.

В стадии 4 - "посткоматозном состоянии" постепенно восстанавливается сознание. В первые сутки после пробуждения у большинства больных наблюдаются плаксивость, иногда умеренное психомоторное возбуждение, нарушение сна.

При отравлении барбитуратами характерны следующие нарушения:

1. Коматозные состояния и другие неврологические рассторйства
2. Нарушение внешнего дыхания
3. Нарушения фуннкций сердечно-сосудистой системы
4. Трофические расстройства и нарушения функции почек

Нарушения внешнего дыхания - наиболее частые и грозные осложнения коматозных состояний при отравлениях снотворными препаратами. Эти нарушения отмечаются у 50-60% больных и требуют немедленного проведения дыхательной реанимации. После ликвидации острых нарушений дыхания основной причиной дыхательной недостаточности становятся воспалительные процессы в легких - пневмонии и трахеобронхиты, которые отмечаются в 25% случаев.

Основными клиническими симптомами нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы при этом виде отравления служат тахикардия, гипотония, отек легких и коллапс, что сопровождается приглушением тонов сердца, появлением функционального систолического шума и расширением левой границы относительной тупости сердца.

Заметное место в клинической симптоматике отравлений барбитуратами занимают трофические расстройства, отмеченные у 6% больных в виде буллезного дерматита и некротического дерматомиозита, протекающего по типу быстроразвивающихся пролежней. Это связано с местными расстройствами кровообращения и снижении трофической функции нервной системы.

Возникновение нарушений функции почек связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), вызывающей явления олигурии вследствие снижения почечного кровообращения.

При длительном приеме барбитуратов может развится барбитуровая наркомания с симптомами абстиненции даже более сильными, чем у героиновой наркомании.

Неотложная помощь:

Отравление снотворными требует неотложной помощи. В первую очередь необходимо удалить яд из желудка, уменьшить его содержание в крови, поддержать дыхание и сердечно-сосудистую систему. Яд из желудка удаляют путем его промывания (чем раньше начато промывание, тем оно эффективнее), расходуя 10-13 л воды, целесообразно повторное промывание, лучше всего через зонд. Если пострадавший находится в сознании и отсутствует зонд, промывание можно осуществить повторным приемом нескольких стаканов теплой воды с последующим вызыванием рвоты (раздражение зева). Рвоту можно вызвать порошком горчицы (1/2-1 чайная ложка на стакан теплой воды), сильно разведенным р-ром KMnO 4 (бледно розовый цвет), или рвотным средством, в том числе апоморфина подкожно (1 мл 0,5%).

Для связывания яда в желудке используют активированный уголь, 20-50 г которого в виде водной эмульсии вводят в желудок. Прореагировавший уголь (через 10 минут) необходимо удалить из желудка, так как адсорбция яда представляет обратимый процесс. Та часть яда, которая прошла в желудок, может быть удалена с помощью слабительных. Предпочтение отдается сульфату натрия (глауберова соль), 30-50 г. Сульфат магния (горькая соль) при нарушении функции почек может оказать угнетающее действие на ЦНС. Не рекомендуется касторовое масло.

Для ускоренного выведения всосавшихся барбитуратов и выделения их почками дают обильное питье и мочегонные средства. Если больной находится в сознании, то жидкость (обычная вода) принимается внутрь, в случаях тяжелого отравления внутривенно вводят 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида (до 2-3 л в сутки). Эти мероприятия осуществляют лишь в тех случаях, если выделительная функция почек сохранена.

Для ускоренного выведения яда и избытка жидкости назначают внутривенно быстродействующий диуретик. При выраженном нарушении дыхания проводится интубация, отсасывание содержимого бронхов и искусственная вентиляция легких, при менее значительных расстройствах дыхания прибегают к применению стимуляторов дыхания (аналептики). Для профилактики пневмоний назначают антибиотики, при резком повышении температуры - внутримышечно 10 мл 4% раствора амидопирина. Для восстановления сосудистого тонуса используют сосудосуживающие средства. Для стимуляции сердечной деятельности - гликозиды быстрого действия, при остановке сердца показано введение адреналина в полость левого желудочка с последующим массажем через грудную клетку.

Методы детоксикации:

Инфузионная терапия;

Промывание желудка, энтеросорбция;

При смешанных отравлениях – кишечный лаваж;

Форсированный диурез с ощелачиванием мочи;

Специфическиз антидотов нет;

Искусственная детоксикация (гемосорбция, гемодиализ, физиогемотерапия).

Общие токсикологические сведения

К лекарственным препаратам барбитуровой кислоты относятся длительно действующие барбитураты (8-12 часов) – фенобарбитал (люминал), барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал); барбитураты со средней продолжительностью действия (6-8 часов) – амитал-натрий (барбамил), этаминал-натрий (нембутал); барбитураты короткого действия (4-6 часов) – гексобарбитал. Кроме того, барбитураты содержатся в тардиле, белласпоне, порошках Серейского, веродоне, бромитале, андипале, дипасалине, камфатале и других лекарственных препаратах.

Барбитураты являются производными барбитуровой кислоты, получаемой при взаимодействии малоновой кислоты и мочевины. Если сама барбитуровая кислота снотворным эффектом не обладает, то её производные являются широко известными снотворными лекарственными препаратами.

Барбитураты – белые или жёлтые кристаллические вещества, малорастворимые в воде и хорошо растворимые в жирах; большей растворимостью в воде и меньшей в жирах обладают натриевые соли барбитуратов. Все барбитураты при растворении образуют слабые кислоты или слабые основания. Они легко всасываются в пищеварительном тракте (в желудке и тонкой кишке) путём пассивной диффузии, причём этот процесс значительно ускоряется в присутствии этанола. Наивысшая концентрация в плазме достигается для барбитала – через 4-8 часов, фенобарбитала – чарез 12-18 часов. Однако ослабление перистальтики кишечника в глубоком коматозном состоянии может стать причиной задержки барбитуратов в желудке до нескольких суток. Барбитураты распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, однако концентрация их там может быть различной в зависимости от нескольких факторов: жирорастворимости, степени связи с белками, степени ионизации молекул, интенсивности кровотока в тканях и так далее.

К естественым процессам детоксикации при отравлении барбитуратами относятся: перераспределение лекарственных препаратов в организме в зависимости от степени связи с жирами и белками; метаболические превращения в печени в менее активные и неактивные вещества; выделение лекарственных препаратов и их метаболитов с мочой; развитие острой или хронической толерантности к лекарственным препаратам у данного пациента.связь барбитуратов с белками плазмы в процентном соотношении представляется следующим образом: амитал-натрий – 50-55 %; фенобарбитал – 15 %; барбитал – 5 % от общего количества лекарственного препарата, поступившего в организм. Свободная фракция барбитурата в основном определяет физиологическую активность лекарственного препарата. Гипопротеинемия, нарушение кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза, гипотермия тела ведут к увеличению активной фракции барбитуратов, что усиливает их токсический эффект. Чем меньше связь барбитуратов с белками плазмы, тем в большей степени они выделяются с мочой в неизменённом виде.

Повторное поступление барбитуратов в организм вызывает развитие толерантности к ним, а не кумуляции, что зависит от стимуляции активности микросомальных ферментов печени и снижению чувствительности со стороны центральной нервной системы. Смертельной дозой барбитуратов считается приём внутрь около 10 разовых лечебных доз каждого из лекарственных препаратов или их смеси с большими индивидуальными различиями (фенобарбитал – 2 г, этаминал-натрий – 1 г).

Патогенез токсического действия.

Барбитураты принадлежат к обширной группе лекарственных препаратов снотворного действия, обладающих способностью избирательного наркотического действия на центральную нервную систему, которое приводит к угнетению её основных функций.

Клиническая картина острых отравлений барбитуратами.

Психоневрологические расстройства. Для коматозных состояний, вызванных угнетающим действием барбитуратов на центральную нервную систему, характеран определённая стадийность. При этом последовательно развивается оглушение и сопорозный глубокий сон (1 стадия –лёгкие отравления ), поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет (2 стадия –отравления средней тяжести ) и, наконец, глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение (3 стадия –тяжёлые отравления ), протекаящая наиболее тяжело, с выраженными нарушениями функций дыхания и кровообращения. Заметная динамика неврологических симптомов отравления и отсутствие стойкой очаговой симптоматики помогают отличать эти коматозные состояния от ком, вызванных нарушением мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмой.

Данные электроэнцефалографии позволяют получить характерные для каждой стадии отравления типы изменений электрической активности головного мозга. Например, для поверхностной комы характерно появление так называемых барбитуровых веретён – электроактивности с преобладанием частот 14-16 колебаний в секунду и амплитудой 100-140 мкВ, а в состоянии глубокой комы обычно регистрируется высоковольтная полиритмия с периодами полного электрического молчания мозга.

Нарушения дыхания. Нарушения внешнего дыхания являются наиболее частыми и грозными осложнениями коматозных состояний и требуют незамедлительного проведения дыхательной реанимации.Аспирационно-обтурационная форма нарушений дыхания вызвана явлениями механической асфиксии вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма или аспирации при неправильномпромывания желудка в коматозном состоянии.Центральная форма нарушений дыхания проявляется в виде центральной гиповентиляции при свободной или восстановленной проходимости дыхательных путей и вызвана прямым угнетающим действием токсической дозы барбитуратов и других снотворных лекарственных препаратов на продолговатый мозг. Наиболее длительные и тяжёлые расстройства дыхания отмечаются при сочетании обтурационных и центральных дыхательных нарушений. Имеется явное преобладание центральной и смешанной форм нарушений дыхания при глубоком коматозном состоянии и обтурационной формы – в стадии поверхностной комы, в основном за счёт развития выраженной юронхореи.

После ликвидации указанных выше острых нарушений внешнего дыхания основной причиной дыхательной недостаточности становятся воспалительные процессыв лёгких – пневмонии и трахеобронхиты. Чаще всего пневмония развивается в стадии глубокого коматозного состояния. Обычно возникает двусторонняя нижнедолевая пневмония, имеющая очаговый или сливной характер.

Различные формы нарушения внешнего дыхания сопровождаются отчётливым нарушением кислотно-основного состояния крови. При обтурационной и центральной формах развивается респираторный ацидоз, который купируется при восстановлении проходимости дыхательных путей и проведении искусственного аппаратного дыхания; при смешанной форме отмечаются комбинированный респираторный и мметаболический ацидозы, что обуславливает более тяжёлое состояние этой группы пациентов.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы. Основными клиническими симптомами нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы при данной патологии являются тахикардия и гипотония, сопровождающиеся приглушением тонов сердца, появлением функционального систолического шума и расширением левой границы относительной тупости сердца. Наиболее типичные изменения электрокардиограммы – синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, снижениеS-Tниже изолинии, негативация зубца Т. Указанные изменения отражают дистрофические изменения в миокарде, наиболее часто отмачаются при глубоком коматозном состоянии, имеют динамический характер и полностью обратимы в случаях выздоровления пациентов.

Трофические расстройства и нарушения функций почек. Заметное место в клинической симптоматике острых отравлений снотворными лекарственными препаратами занимают трофические расстройства в виде буллёзного дерматита и некротического дерматомиозита, протекающего по типу быстроразвивающихся пролежней. Преимущественное развитие указанных расстройств в коматозном состоянии и безусловное влияние так называемого позиционного давления на поражённые участки массой собственного тела пациента указывают на местные расстройства кровообращения и снижение трофических функций нервной системы как основных факторов в патогенезе этих осложнений.

Нарушений функций почек при данной патологии в основном связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), вызывающим явления олигурии вследствие резкого нарушения почечного кровообращения.

Дифференциальная диагностика.

Определение количественного содержания барбитуратов в крови методом спектрофотометрии позволяет отметить определённую зависимость развития коматозного состояния от уровня этих лекарственных препаратов в крови. Так, поверхностная кома (2 стадия отравления) наблюдается при содержании нембутала в крови в количестве около 10 мкг / мл, барбамила – около 30 мкг / мл, а люминала – более 50 мкг / мл. концентрация барбитуратов в цереброспинальной жидкости примерно соответствует их содержанию в крови, а в моче значительно выше, но не зависит от глубины коматозного состояния. Таким образом, количественное определение барбитуратов значительно облегчает дифференциальную диагностику отравлений при коме неясной этиологии.

Патоморфологические данные.

Патоморфологические изменения головного мозга представляют собой картину токсико-гипоксической энцефалопатии с острыми дисциркуляторными гемо- и ликвородинамическими расстройствами. Свидетельством тому служат ишемические изменения нейронов, дистрофические изменения астроцитарной глии, нарушения цитоархитектоники коры с очаговым выпадением нейронов, отёк мягких мозговых оболочек и множественные периваскулярные кровоизлияния.

Комплексное лечение.

Для лечения острых отравлений снотворными и седативными лекарственными препаратами применяются следующие основные виды лечебных мероприятий.

Реанимационная помощь и симптоматическая терапия , направленные на восстановление и поддержание функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, профилактику и лечение пневмонии и трофических расстройств. Эти мероприятия включают в себя проведение интубации пациентов в коматозном состоянии или трахеостомии при длительности комы более 1,5 суток, искусственного аппаратного дыхания при центральной гиповентиляции, внутривенной инфузионной терапии плазмой, растворами глюкозы и электролитов, применение сердечно-сосудистых средств (норадреналин, допамин) и гормонов при гипотонии, активной антибиотикотерапии при пневмонии.

Для лечения гипоксического повреждения центральной нервной системы рекомендуется витаминотерапия (до 8-10 мл 5 % раствора витаминов В 1 и В 6 в сутки внутримышечно; витамин В 12 до 800 мкг, до 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутривенно) после проведения первичных реанимационных мероприятий.

Детоксикационные мероприятия , направленные на ускорение ликвидации угнетающего действия снотворных лекарственных препаратов путём максимальной стимуляции диуреза или методов искусственной детоксикации. Последние используются только во 2-2 стадиях отравленийнаиболее широко используется метод форсированного осмотического диуреза с помощью мочевины или маннитола, применяемый по специальной методике с ощелачиванием мочи. При этом наблюдается быстрое снижение концентрации барбитуратов в крови, сопровождающееся положительной динамикой клинических данных. Однако применениеэтого метода возможно лишь при полной сохранности выделительной функции почек. Значительной эффективностью, особенно при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия, отличается матод гемодиализа аппаратом «искусственная почка». Однако наивысшая скорость падения концентрации барбитуратов в крови отмечается при использовании метода гемосорбции, что сопровождается более быстрой положительной динамикой клинических данных. Крме того, гемосорбция эффективна при отравлениях другими психотропными лекарственными препаратами небарбитурового ряда, которые плохо выводятся из организма при гемодиализе, например, фенотиазины, бензодиазепины и так далее. При выраженной гипотонии и экзотоксическом шоке более выгодным является метод перитонеального диализа, который несколько уступает указанным выше методам по скорости выведения некоторых барбитуратов, но показан для применения у самого тяжёлого контингента пациентов с низким уровнем артериального давления.

Таким образом, комплексный метод лечения отравлений психотропными лекарственными препаратами состоит в одновременном проведении реанимационных и симптоматических лечебных мероприятий и активных методов ускоренного очищения организма при строгом учёте вида лекарственного препаратаЮ вызвавшего отравление, особенностей применяемого метода детоксикации и тяжести состояния пациента.

Хронические отравления.

При длительном приёме лекарственных препаратов психотропного действия в наркотической дозе развиваются явления, сходные с наркоманией или хроническим алкоголизмом. Длительное (несколько месяцев подряд) применение барбитуратов ведёт к заметному изменению характера и поведения человека. Появляются повышенная раздражительность, отсутствие интереса к своему внешнему виду, снижение интеллектуальных способностей, развиваются неврологическая симптоматика (снижение сухожильных рефлексов) и вегетативные расстройства (тахикардия, потливость и так далее). Наиболее ярким проявлением развившейся токсикомании к лекарственным препаратам психотропного действия является развитие абстинентного синдрома. При барбитуровой токсикомании он протекает более тяжело, чем при морфиновой наркомании или алкоглизме. Первая фаза абстинентного синдрома развивается через 16-20 часов после последнего приёма барбитуратов и характеризуется беспокойством, слабостью, нарастающим тремором рук, бессонницей. Через 24-30 часов эта симптоматика становится более яркой, присоединяются тошнота, рвота, боли в животе. Наибольшего развития эти симптомы достигают на 2-й-3-й день воздержания. Могут появиться клонико-тонические судороги вплоть до развёрнутого эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, дезориентация и другие симптомы делириозного синдрома с гипертермией, двигательным возбуждением и коллапсом. оТмечены случаи летальных исходов.

Лечение хронических отравлений этими лекарственными препаратами состоит в полной их отмене, витаминотерапии (витамины В 1 , В 6 , Е), психотерапии. Лечение абстинентного синдрома необходимо проводить комплексно. Необходимо внутривенное введение глюкозо-электролитной смеси с витаминами В 1 и В 6 , нейролептиков (галоперидол). Хороший и быстрый эффект даёт гемосорбция.

3463 0

Барбитураты впервые появились в качестве седативного средства в 1903 г. Сейчас область их применения расширилась; они используются, например, при лечении эпилепсии, для коррекции повышенного внутричерепного давления и для индукции анестезии. Поскольку в настоящее время существует множество других транквилизаторов и седативов, отравление барбитуратами наблюдается не столь уж часто, однако оно по-прежнему остается серьезным и потенциально летальным осложнением.

Фармакология

Химическая основа всех барбитуратов - барбитуровая кислота - не действует на центральную нервную систему. Действие на ЦНС появляется только тогда, когда в ее структуре происходит замещение в положении С-5 алкильной, алкенильной или арильной группой. По продолжительности снотворного эффекта различают четыре категории этих препаратов - от тиобарбитуратов с ультракоротким действием (0,3 ч) до длительно действующего (6-12 ч) фенобарбитала. Продолжительность действия барбитуратов зависит от их жирорастворимости. которая определяется структурой боковой цепи в С-2, а также градиентом рН. Тиобарбитураты, у которых кислород в положении С-2 замещен серой, липофильнее оксибарбитуратов.

Барбитураты с высокой жирорастворимостью легко диффундируют в тканях организма и быстро пересекают гематоэнцефалический барьер. Метаболизируются они главным образом в печени. Средний период полураспада варьирует от 3 ч (у препаратов с ультракоротким действием) до 37 ч (у препаратов с промежуточной длительностью действия).

Длительно действующие барбитураты, такие как фенобарбитал, при пероральном введении всасываются на 80 %. Объем их распределения составляет 0,8 л/кг, причем 50 % препарата связывается в сыворотке с белками. Фенобарбитал метаболизируется печенью, однако примерно 25 % препарата выделяется в неизмененном виде с мочой. Скорость почечного клиренса зависит от рН мочи. Период полувыведения фенобарбитала варьирует от 48 до 200 ч. У детей этот период в полтора, а у младенцев - в 2-5 раз больше, чем у взрослых. Выведение ускоряется у пожилых людей и у лиц с заболеванием печени. Фенобарбитал легко проходит через плаценту в плод и поступает в грудное молоко. Его терапевтическая доза составляет 10-40 мг/л.

Неоднократное применение метаболизируемых печенью барбитуратов может сократить период их полувыведения благодаря индукции метаболизирующих ферментов (цитохром Р-450). Хроническое применение барбитуратов может ускорить метаболизм пероральных антикоагулянтов, дигоксина, кортикостероидов, хинидина, фенитоина, трициклических антидепрессантов, тетрациклина и фенотиазинов.

Главное побочное действие барбитуратов отмечается на уровне ЦНС, где они усиливают эффект тормозного нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Они способны также ингибировать норадренергическое возбуждение в синапсах. Барбитураты являются общими депрессантами для нервной и мышечной ткани. Толерантность развивается при хроническом использовании любого из барбитуратов; для достижения прежнего эффекта может требоваться доза, шестикратно превышающая обычную дозу.

Клиническая картина

Слабая или умеренная интоксикация барбитуратами весьма напоминает алкогольную интоксикацию. Наблюдаются сонливость, эмоциональная неустойчивость и нарушение мышления, могут отмечаться общая некоординированность движений, невнятность речи и нистагм.

Тяжелая и острая барбитуратная интоксикация приводит к прогрессирующему угнетению ЦНС - от сонливости до глубокой комы. Респираторная депрессия может привести к остановке дыхания. Нарушается сердечно-сосудистая функция с последующим возникновением гипотензии, вазодилатации и шока. Часто наблюдается гипотермия. Величина зрачков вариабельна (либо расширенные, либо суженные зрачки). Мышечный тонус слабый, а глубокие сухожильные рефлексы угнетены или отсутствуют. Желудочно-кишечная деятельность замедлена. Примерно у 6 % пациентов отмечаются волдыри на коже; сообщалось о некрозе потовых желез. При тяжелой передозировке может наблюдаться ровная линия ЭЭГ.

Летальная доза барбитуратов весьма вариабельна, но, как правило, десятикратное превышение снотворной дозы ведет к тяжелому отравлению. Липофильные барбитураты короткого действия вызывают интоксикацию быстрее и при меньших дозах, чем длительно действующие препараты. Прогноз при передозировке (включая возможный летальный исход) нельзя связывать исключительно с принятой дозой или уровнем токсина в крови. Плазменная концентрация барбитуратов может не отражать их реального содержания в головном мозге. Лаборатория должна идентифицировать тип барбитурата, что имеет важное значение для определения длительности его действия и пути выведения. Следует учитывать хроническое использование барбитуратов и развитие толерантности к ним.

Клиническая картина, в частности глубина комы, угнетение дыхания или сердечно-сосудистой функции, должна служить главным ориентиром при определении степени передозировки барбитуратов. Быстрая смерть, как правило, связана с сердечно-сосудистой дисфункцией (шок или остановка сердца), тогда как более позднее наступление смерти чаще всего бывает обусловлено вторичными легочными осложнениями (аспирационная пневмония или отек легких). Реже смерть наступает вследствие отека мозга или почечной недостаточности. В фатальных случаях обычно отмечается катастрофический патогенез нескольких органных систем.

Лечение

Пациент с тяжелой передозировкой барбитуратов нуждается в продуманной поддерживающей терапии. Ключ к полному восстановлению - тщательное и умелое лечение угнетенных органных систем органов до завершения метаболизации и выведения токсина. Благодаря такому лечению в критический период большинство пациентов с серьезной передозировкой барбитуратов в настоящее время выживают; всего лишь несколько лет назад интоксикация в подобных случаях часто заканчивалась летально.

Поддержание дыхательной функции при тяжелой передозировке часто требует интубации. Периодически проводятся измерения газов артериальной крови и рентгенография . Перед промыванием желудка необходимо обеспечить защиту дыхательных путей.

Промывание желудка - самый распространенный способ его опорожнения. Индуцировать рвоту у пациента с потенциальным угнетением ЦНС опасно.

После завершения адекватного промывания желудка инсталлируют активированный уголь. При передозировке фенобарбитала хорошие результаты дает многократное введение доз угля: по 30 г через назогастральную трубку каждые 6 ч (всего 6 доз). Как показывают полученные результаты, использование повторных доз угля сокращает период полувыведения фенобарбитала.

Внутривенные вливания необходимы для поддержания баланса жидкостей и электролитов. Введение жидкости - это первое терапевтическое мероприятие, проводимое в случае развития гипотензии. Если адекватная нагрузка жидкостью неэффективна, то могут быть использованы низкие дозы допамина. При коме, продолжающейся более 2-3 сут, следует рассмотреть возможность полного парентерального питания.

Форсированный диурез и ощелачивание мочи целесообразны при лечении интоксикации длительно действующим фенобарбиталом. Введение бикарбоната натрия (1-2 мЭкв/кг каждые 4-6 ч) для поддержания рН мочи не ниже 7,5 может значительно (в 5-10 раз) увеличить скорость выведения фенобарбитала. Эта мера неэффективна при интоксикации барбитуратами с быстрым действием или с промежуточной длительностью действия. Нужно следить, чтобы слишком активное стимулирование диуреза не привело к перегрузке организма жидкостью.

Гемодиализ способен удалить значительное количество фенобарбитала; в этом отношении он в 6-9 раз эффективнее форсированного диуреза и ощелачивания. Гемоперфузия через активированный уголь еще более эффективна, но чревата возникновением осложнений. Гемодиализ и гемоперфузия показаны только в наиболее критических случаях передозировки у пациентов с предшествующей печеночной или почечной недостаточностью.

Синдром отмены барбитуратов

При резкой отмене барбитуратов у лиц с физиологической зависимостью, развившейся при их хроническом применении, наблюдается абстинентный синдром. Слабые симптомы обычно возникают в пределах суток после отмены препарата и включают беспокойство, возбуждение, бессонницу, депрессию, тошноту, рвоту, спазмы в животе, потливость и тремор. Такие симптомы исчезают через 3-7 сут. Иногда они прогрессируют до более тяжелых проявлений.

Через 2-3 сут абстиненции может появиться серьезная симптоматика. Повышенный мышечный тонус и конвульсии могут прогрессировать до большого эпилептического припадка. Это приводит к слуховым галлюцинациям и делирию. Возможны гиперпирексия, сердечно-сосудистый коллапс и смерть.

Лечение судорог заключается прежде всего во введении диазепама, а затем (в случае его неэффективности) - барбитурата. Постепенная отмена вызвавшего привыкание агента - наиболее безопасный способ предупреждения тяжелого абстинентного синдрома.