Особенности сбора анамнеза в акушерстве и гинекологии. Анамнез в гинекологическом обследовании

В настоящее время для диагностики гинекологических заболеваний применяются клинические, лабораторные, ин-струментальные, эндоскопические методы исследования, ко-торые позволяют врачу определить состояние женского ор-ганизма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины.

Сбор анамнеза гинекологической больной

Исследование гинекологической больной начинается с анамнеза . Цель его - выявление основных жалоб, получение сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных забо-леваниях, развитии данного заболевания.

Опрос проводится в определенной последовательности. Сначала выясняют общие сведения: фамилию, имя, отчество, семейное положение, профессию, возраст, условия быта и питания, вредные привычки больной.

Важное значение имеет возраст, так как один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний.

Выяснение профессии, условий труда больной способствует уточнению причин многих патологических процессов. Напри-мер, работа, связанная с длительным охлаждением или пере-греванием, может привести к обострению воспалительного процесса.

После получения общих сведений больную следует рас-спросить о жалобах, заставивших ее обратиться к врачу. Жа-лобы при поступлении выясняются без излишней детализа-ции, так как в дальнейшем они уточняются при выявлении особенностей специфических функций женского организма (менструальной, половой, детородной и секреторной) и ис-тории настоящего заболевания.

Обычно гинекологические больные жалуются на боли, бели, расстройства менструаль-ного цикла (чаще маточные кровотечения), бесплодие. Боли являются симптомом, сопутствующим многим гинекологи-ческим заболеваниям. Они бывают различными по интен-сивности, локализации, характеру (постоянные, ноющие, схваткообразные, грызущие), иррадиации.

При сборе анамнеза следует уделить внимание наследст-венности . Наличие у родителей или близких родственников хронических инфекций (туберкулез и т. д.), психических, венерических, опухолевых заболеваний, болезней крови по-могает выяснить предрасположенность больной к этим забо-леваниям.

Опрос больной включает выяснение анамнеза жизни на-чиная с раннего возраста. Особое значение при выявлении причин гинекологических заболеваний имеют общие перене-сенные заболевания в прошлом. Частые ангины, ревматизм, заболевания печени, нейроинфекция и другие заболевания нередко приводят к нарушениям менструальной функции, отставанию в физическом и половом развитии.

Акушерско-гинекологический анамнез включает в себя сведения об особенностях специфических функций женского организма: менструальной, половой, детородной и секре-торной.

Опрос следует начинать с выяснения времени появления первой менструации (менархе), типа менструальной функ-ции (продолжительность менструального цикла и менструа-ции , количество теряемой крови, болезненность), даты по-следней менструации.

С гинекологическими заболеваниями тесно связаны осо-бенности половой функции: начало половой жизни, половое чувство, нарушения полового акта (болезненность, появле-ние кровянистых выделений после полового сношения), ме-тоды предохранения от беременности (контрацепция). В ус-тановлении диагноза могут иметь значение возраст и со-стояние здоровья мужа. При уточнении характера детород-ной функции тщательно собирают сведения о количестве беременностей, их течении и исходе. При жалобах больной на бесплодие следует выяснить, какие ранее проводились исследования и лечение.

Характер секреторной функции определяется путем полу-чения данных о наличии патологических выделений (белей) из половых путей и их количестве. Причинами появления белей чаще всего бывают воспалительные заболевания вульвы, влага-лища, шейки матки и вышележащих органов половой системы различной этиологии. Помимо воспалительных заболеваний бели могут быть признаком полипа и рака матки. Они бывают густыми, жидкими, водянистыми, гноевидными, сукровичны-ми, иногда вызывают зуд в области наружных половых органов и влагалища.

Нередко симптомом гинекологического заболевания слу-жит нарушение функции мочевыводящих путей и кишечни-ка. Поэтому при опросе больной необходимо осведомиться о состоянии этих смежных органов. Детально должны быть выяснены сведения о перенесенных ранее гинекологических заболеваниях, их течении, исходе, лечении, включая опера-тивные вмешательства.

После установления особенностей акушерско-гинекологического анамнеза переходят к анамнезу настоящего заболе-вания . Особого внимания заслуживают сведения о развитии настоящего заболевания: времени возникновения, связи с абортом, родами, менструацией и другими факторами, ха-рактере проводившегося лечения и его результатах. После опроса, врач располагает достаточными сведениями для предварительного заключения о характере заболевания. Для дальнейшего уточнения диагноза необходимо объективное исследование больной.

Методы объективного исследования в гинекологии

Общее исследование позволяет составить представление о состоянии организма в целом. Оно включает в себя общий осмотр (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, характер оволосения, состояние и сте-пень развития молочных желез), исследование органов и систем общепринятыми в медицине методами.

Особое внимание уделяется исследованию живота боль-ной. Помимо осмотра используются методы пальпации , пер-куссии и аскультации живота, которые нередко дают осно-вание для предположения о гинекологическом заболевании. Дальнейшее общее исследование больной состоит в измере-нии температуры тела, артериального давления, а также ла-бораторном исследовании крови, мочи, кала и т. д.

Специальные методы исследования гинекологических больных многочисленны и различны по назначению и степе-ни сложности.

Гинекологическое исследование больной проводится в горизонтальном положении на гинекологическом кресле или жесткой кушетке. Головной конец кресла необходимо при-поднять, согнутые в коленях и широко разведенные в сторо-ны ноги удерживаются ногодержателями. Женщина должна быть предварительно подготовлена к гинекологическому ис-следованию. При отсутствии у нее стула заранее ставят очи-стительную клизму.

Непосредственно перед исследованием ей следует опорожнить мочевой пузырь, а при задержке са-мостоятельного мочеиспускания медицинская сестра по на-значению врача выводит мочу с помощью катетера. Для осмотра медицинская сестра должна приготовить стериль-ные инструменты: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцан-ги, зонды, а также предметные стекла для взятия мазков, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки. Исследо-вание гинекологических больных проводится в стерильных резиновых перчатках.

Гинекологическое исследование начи-нается с осмотра наружных половых органов , при котором обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеис-пускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, промежности и области задне-го прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательными пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки опреде-ляют при натуживании больной.

Исследование при помощи зеркал производится после осмотра наружных половых органов. Существуют раз-личные модели влагалищ-ных зеркал, среди которых наиболее часто используют-ся двустворчатые самодер-жащиеся и ложкообразные зеркала. Применение дву-створчатого зеркала не тре-бует помощника, поэтому в амбулаторной практике оно используется чаще.

Медицинской сестре следует знать правила введения зеркала. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в по-перечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створ-ки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачи-вают поперек, оттесняя кзади промежность.

Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами оп-ределяют форму шейки матки (коническая у нерожавшей женщины, цилиндрическая у рожавшей, деформированная), ее положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала.

Влагалищное (внутреннее исследование) производится после исследования при помощи зеркал указательным и средними пальцами или только указательным пальцем одной руки (обычно правой). Влагалищное исследование позволяет опре-делить состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Рис. 69. Двуручное (влагалищно-брюпшостеночнос) исследование

Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдо-минальное) исследование является основным методом диаг-ностики заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 69). Оно проводится в определенной после-довательности. Прежде всего исследуют матку, определяя ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

При двуручном обследовании матка смещается в известных пределах вверх, вниз, кпереди и в стороны, но за-тем вновь принимает исходное положение, что определяет фи-зиологический характер этой подвижности. Затем приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде не-больших овоидных образований. Двуручное исследование по-зволяет также выявить патологические процессы в области та-зовой брюшины, клетчатки связок малого таза.

Ректальное и ректально-абдоминальное исследование приме-няется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в поло-вой системе. Исследование производят в резиновой перчатке с напальчником, который смазывают вазелином.

Ректально-вагинальное исследование используется при заболеваниях задней стенки влагалища или передней стенки прямой кишки. При этом во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку - средний палец правой руки.

Дополнительные методы исследования в гинекологии

Все женщины, поступающие в гинекологический стацио-нар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Ис-следованию подлежат выделения из нижних отделов моче-половой системы - влагалища, канала шейки матки и урет-ры. Медицинская сестра, работающая в стационаре или жен-ской консультации, должна владеть техникой правильного взятия мазков. Прежде всего медицинской сестре следует предупредить больную о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половые сношения, делать спринцевания.

Она также не должна мочиться в течение 2 ч перед взятием мазков. Медицинской сестре необходимо под-готовить два предметных стекла, хорошо вымытых, протер-тых спиртом или эфиром и высушенных. Специальным ка-рандашом каждое стекло делят на три части, на одной из которых пишут букву U, что означает уретра (urethra), на второй С - шейка (cervix), на третьей V - влагалище (vagina).

При взятии материала из различных участков половых органов женщины медицинской сестре следует. помнить о необходимости тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. Используются только стерильные инструмен-ты, причем одним и тем же инструментом нельзя брать маз-ки из разных мест. Взятие мазков производится до гинеко-логического исследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Для получения мазков женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазки из уретры; для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5-2 см) желобоватый зонд, кончик пинцета или специальную ложеч-ку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два пред-метных стекла с отметкой U.

После взятия мазков, из уретры во влагалище вводят сте-рильное зеркало, обнажают шейку матки и после протира-ния ее ватным шариком стерильным инструментом берут мазок из шеечного канала так же, как из уретры. Легкое поскабливание необходимо, чтобы в исследуемый материал попали гонококки, обычно располагающиеся не на поверхно-сти слизистой оболочки, а под эпителиальным покровом. Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинце-том или корнцангом.

Отделяемое из шейки матки и влага-лища наносят отдельно в виде штриха на предметные стекла с соответствующей отметкой. Мазки высушивают, после чего отправляют с сопроводительной запиской в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашиваются метиленовым синим, на втором - по Граму, после чего они под-вергаются микроскопическому исследованию. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего влагалищного свода определяют степень чистоты влагалищного содержи-мого. Мазки из уретры и шеечного канала используют для бактериоскопического исследования на гонококки и флору.

Бактериоскопическому исследованию при необходимости может быть подвергнут секрет вестибулярных желез и пря-мой кишки. Больным, у которых имеется подозрение на на-личие гонореи, проводится так называемая провокация. Под провокацией понимают специальные меры воздействия на организм женщины, направленные на обострение воспали-тельного процесса гонорейного происхождения с целью об-легчения бактериоскопической диагностики заболевания. Различаются физиологическая, биологическая, термическая, механическая и алиментарная провокации.

Физиологической провокацией является менструация, по-этому мазки из уретры и цервикального канала при использо-вании этого метода рекомендуется брать на 2—4-й день менст-руации.

Из многочисленных методов искусственной активизации воспалительного процесса чаще всего пользуются следую-щими:

1) внутримышечным введением гоновакцины (500 млн и более микробных тел);

2) смазыванием слизистой оболоч-ки цервикального канала и уретры раствором Люголя на гли-церине или раствором нитрата серебра (для уретры - 0,5% раствор, для шейки - 2-3% раствор);

3) физиотерапевтиче-скими процедурами (индуктотермия, электрофорез цинка с помощью шеечного или влагалищного электрода, ультразвук, лечебные грязи).

В настоящее время широко используются для провокации гонореи препараты пирогенного действия (пирогенал ). После указанных методов провокации необхо-димо брать мазки через 24, 48, 72 ч.

У ряда больных с целью выявления латентной формы го-нореи для выяснения биологических свойств флоры и опре-деления чувствительности к антибиотикам, а также для вы-явления туберкулезных палочек при подозрении на специ-фический воспалительный процесс в гениталиях использует-ся бактериологическое исследование методом культур, т. е. посев отделяемого из различных отделов половой системы на искусственные питательные среды. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляется стериль-ным тампоном на проволоке, который медленно помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.

В клинической амбулаторной практике с целью ранней диагностики рака половых органов широко используется цитологический метод исследования. Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхно-сти ее влагалищной части и из цервикального канала. Мате-риал может быть получен с помощью анатомического пинце-та, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда или специаль-ного металлического шпателя с выемкой на конце. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации шприцем, имеющим длинный наконечник (шприц Брауна). Получен-ные мазки из различных участков половой системы наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают и просматривают под микроскопом для выяв-ления атипичных клеточных комплексов.

Тесты функциональной диагностики.

Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников. Медицинская сестра должна быть знакома с наиболее простыми и доступ-ными тестами функциональной диагностики.

Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в ран-нюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность неко-торых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость. На из-менении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».

Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продук-ции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менст-руального цикла наружное отверстие шеечного канала начи-нает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции; в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При на-правлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во второй фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно за-крываться, количество слизи значительно уменьшается, сим-птом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла. Тест не характерен при эрозии шейки матки эндоцервиците, ста-рых разрывах шейки матки.

Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы.

Материал забирается из канала шейки матки анатомиче-ским пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается и результат оценивается под микроскопом при малом увели-чении.

Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и от-сутствии лютеиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной не-достаточности.

Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет су-дить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается браншами на 10-12 см.

Кольпоцитологическое исследование - изучение кле-точного состава влагалищных мазков, основанное на цикли-ческих изменениях эпителия влагалища.

В мазках из влагалища различают четыре типа клеток - базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные:

I реакция: мазок состоит из базальных клеток и лейко-цитов ; картина характерна для выраженного дефицита эст-рогенов;

II реакция: мазок состоит из парабазальных, несколь-ких базальных и промежуточных клеток; картина характерна для эстрогенной недостаточности;

III реакция: в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные; картина характерна для нормальной продукции эстрогенов.

IV реакция: в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных; карти-на характерна для высокой продукции эстрогенов.

Количественное соотношение клеток в мазке и морфоло-гическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Материал для исследования забирают из бокового свода верхней трети влагалища (наи-более чувствительного к гормональному воздействию), без грубых манипуляций, так как исследованию подлежат клет-ки, отделившиеся от стенки влагалища.

Для интерпретации теста вычисляют следующие индексы:

- индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверх-ностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех последовательных чисел, например: 2/90/8;

- кариопикнотический индекс (КИ, КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам, имеющим ядра.

В течение овуляционного менструального цикла наблюдают-ся следующие колебания КИ (КПИ): в первой фазе 25-30% , во время овуляции 60-80% , в середине второй фазы 25-30%.

Предполагают наличие трех вариантов проникновения микробов из нижних отделов половых путей в верхние: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспор-том за счет присасывающего эффекта брюшной полости. Обострение хронического воспалительного процесса нередко обусловлено такими неблагоприятными факторам, как пере-охлаждение или перегревание организма, чрезмерная физиче-ская или умственная нагрузка, стрессовые ситуации, профес-сиональные воздействия, а также общими заболеваниями.

Клинические проявления воспалительных заболеваний ма-лого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не толь-ко от характера инфекционного агента: возраста и предшествовшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.

В зависимости от локализации процесса различают вос-паление области наружных половых органов (вульвит, бартолинит), влагалища (кольпит), матки (эндоцервицит, цервицит, эрозия шейки матки, эндометрит), придатков матки (сальпингоофорит), клетчатки малого таза (параметрит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит) и диффузное воспа-ление брюшины (перитонит).

Наиболее распространенными симптомами острого вос-паления женских половых органов являются) локальные боли, бели, отек пораженного органа, а также нередко повыше-ние температуры тела и изменение картины крови, харак-терное для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увели-ченная СОЭ). Иногда нарушается менструальная функция.

При подостром воспалении боли умеренные, температура тела не выше субфебрильной, мало выражены или отсутствуют изменения картины крови. При хроническом воспалении появ-ление острого процесса расценивается как обострение.

В хронической стадии воспалительного процесса в пора-женном органе наблюдаются изменения нервных рецепторов и капилляров, разрастание соединительной ткани с образо-ванием спаек, а также изменение общей иммунологической реактивности организма.

Неспецифические воспалительные забо-левания женских половых органов возникают под воздей-ствием так называемой гноеродной флоры (стафилококки, кишечная палочка и др.).

Редко причиной неспецифических воспалительных заболеваний могут быть не микробные, а механические, термические и химические агенты. Обычно заболеванию предшествует какое-либо хирургическое вме-шательство (искусственный аборт, диагностическое выскаб-ливание слизистой оболочки тела матки, биопсия) в резуль-тате чего образуются входные ворота для проникновения инфекции. Нарушение гигиены содержания половых органов и половой жизни, воспалительные заболевания мочевыводящей системы и кишечника также являются источником воспалительных заболеваний женских половых органов.

Вульвит - воспаление наружных половых органов. При этом заболевании больные жалуются на жжение, боли, не-редко зуд в области половых губ, входа во влагалище. При осмотре наружных половых органов отмечаются гиперемия и отечность тканей, гноевидные выделения, возможны изъ-язвления.

Для успешного лечения вульвита необходимо выяс-нить причины, предрасполагающие к данному заболеванию (гипофункция яичников, сахарный диабет, гельминтозы, не-соблюдение правил личной гигиены, мастурбация и др.), и устранить их. Местное лечение состоит в гигиенической об-работке половых органов различными дезинфицирующими растворами (перманганатом калия в соотношении 1:10 000, 2% раствором борной кислоты, настоем ромашки и др.) с последующим смазыванием линиментом синтомицина или стрептоцидовой эмульсией, мази с витаминами, эстрогенами. Рекомендуются также сидячие ванны из настоя ромашки, перманганата калия, зверобоя, череды.

Бартолинит - воспаление большой вестибулярной же-лезы. Характеризуется резкими болями, отеком и инфильт-рацией в области большой половой губы. При гнойном про-цессе повышается температура, в анализе крови - лейкоци-тоз, увеличение СОЭ.

Лечение. В острой стадии заболевания больной назна-чают постельный режим, антибиотики, витамины, кладут пузырь со льдом на область пораженной железы.

При гнойном воспалении требуется госпитализация и хи-рургическое лечение - вскрытие гнойного очага с последую-щим введением в его полость турунд с гипертоническим 10% раствором натрия хлорида, а затем с мазью Вишнев-ого . В стадии рассасывания процесса показано проведение сеансов физиотерапевтического лечения (УВЧ, ультразвук).

В области вульвы, промежности, а также влагалища и шейки матки иногда развиваются остроконечные кондило-мы . Причиной возникновения кондилом считается фильт-рующийся вирус. Вторичное присоединение гноеродной флоры вызывает воспаление и некроз кондилом.

Лечение кондилом состоит в присыпании их порошком резорцина с борной кислотой, а при большом количестве - в удалении хирургическим путем или электрокоагуляцией.

Кольпит - воспаление влагалища. Признаками заболева-ния являются обильные выделения (бели), нередко боли во влагалище. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, ино-гда видны мелкоточечные ярко-красные высыпания и гной-ные наложения. При трихомонадном кольпите выделения гнойные, желто-зеленого цвета, пенистые, при молочнице - в виде белых творожистых масс.

Лечение должно быть комплексным с учетом возбуди-теля, данных микроскопического и микробиологического обследования. Проводится общее противоспалительное ле-чение в сочетании с местным применением дезинфицирую-щих, антибактериальных, противовоспалительных средств. Лечение рецидивирующих кольпитов продолжительное, кур-сами по 2-3 недели. После применения антибактериальных препаратов обязательно назначать препараты для восстанов-ления нормальной микрофлоры влагалища - лактобактерин, бифидумбактерин и диалакт для местного применения.

В детском и старческом возрасте чаще наблюдается одно-временное воспаление влагалища и наружных половых орга-нов - вульвовагинит . У девочек вульвовагиниты нередко развиваются при поражении острицами прямой кишки, при заболевании мочевыводящих путей, а также при попадании во влагалище инородных тел. У этих больных необходимо обратить особое внимание на выявление гонореи, которая, как правило, имеет бытовой путь заражения.

Специфика лечения вульвовагинита зависит от этио-логии данного заболевания.

Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки церви-кального канала. Заболевание проявляется белями, а иногда и тянущими болями в области крестца. В острой стадии воспаления при осмотре шейки матки с помощью зеркал отме-чаются гиперемия вокруг наружного зева, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. При хро-ническом течении процесса гиперемия выражена незначи-тельно, выделения из цервикального канала слизистые, мут-ные. Длительное хроническое течение эндоцервицита при-водит к гипертрофии (утолщению) шейки матки - цервициту.

Лечение - комплексное местное и общее с использова-нием антибактериальных, противовоспалительных, витамин-ных (А и Е) и общеукрепляющих препаратов.

Эрозия шейки матки - повреждение, дефект многослой-ного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева. Такую эрозию принято называть ис-тинной. Она образуется в результате раздражения шейки матки патологическими выделениями из цервикального ка-нала при эндоцервиците. Истинная эрозия имеет ярко-красный цвет, неправильную форму, легко кровоточит при прикосновении.

Стадия истинной эрозии существует недол-го (1-2 недели), вскоре начинается ее заживление. В I ста-дии заживления (псевдоэрозия) дефект многослойного плос-кого эпителия замещается цилиндрическим, распростра-няющимся из цервикального канала. Этот эпителий более яркого цвета по сравнению с многослойным плоским эпите-лием, поэтому поверхность эрозии остается ярко-красной. Псевдоэрозия может существовать в течение многих месяцев и даже лет, если не проводить лечения.

При затухании вос-палительного процесса самопроизвольно или под влиянием проводимого лечения наступает II стадия заживления эро-зии, при которой многослойный плоский эпителий с краев начинает вытеснять или покрывать цилиндрический эпите-лий. Нередко на месте бывшей эрозии остаются мелкие (наботовы) кисты, которые являются результатом закупорки выводных протоков эрозионных желез. Эрозии нередко об-разуются при вывороте (эктропионе) слизистой оболочки цервикального канала на месте бывших разрывов - эрозированный эктропион.

В настоящее время известно, что эрозия шейки матки может быть не только следствием воспаления, но и результатом врожденных и дистрофических изменений ее эпите-лия, а также гормональных нарушений в организме женщи-ны. При наличии эрозии женщину беспокоят патологические выделения, обычно слизисто-гнойного характера, иногда контактные кровянистые выделения и тянущие боли в об-ласти крестца.

Лечение хронического цервицита в сочетании с эрози-ей шейки длительное. Вначале проводят консервативное ле-чение (гигиенические спринцевания, лечебные ванночки, тампоны или шарики с антимикробными препаратами, мас-лом шиповника, облепихи, рыбьим жиром). Отсутствие эф-фекта от проводимой терапии является показанием к прове-дению биопсии эрозии шейки матки (после кольпоскопии) с последующей электрокоагуляцией, криотерапией, лазероте-рапией. При эрозированном эктропионе чаще производят пластическую операцию на шейке матки. Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки.

Иногда воспалительный процесс захватывает и мышечный слой матки. Эндометрит проявляется мутными, иногда гнойного характера выделениями из половых путей, ноющи-ми болями в низу живота и в области крестца. Для острого эндометрита характерна общая реакция организма на воспа-лительный процесс: повышение температуры тела, тахикар-дия, озноб. Основным клиническим признаком хронического эндометрита является нарушение менструальной функции, преимущественно по типу кровотечений. В современных ус-ловиях эндометрит с самого начала может протекать в стер-той форме.

Салъпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки. Заболевание в острой стадии характеризуется интен-сивными болями в низу живота, выраженными больше со стороны поражения. Нередко сальпингоофорит бывает дву-сторонним и сочетается с воспалением матки. Температура тела обычно повышена, а при гнойном воспалении может быть высокой и сопровождаться ознобами. При нарастании воспалительного процесса иногда развивается гнойная мешотчатая опухоль в области придатков матки - тубоовариальная опухоль.

Воспалительные заболевания придатков матки являются причиной бесплодия, внематочной беременности, нарушений менструальной функции и др.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Для этого заболевания характерны боли в низу живота с ир-радиацией в ноги и область крестца, затруднение мочеиспус-кания и дефекации из-за сильных болей, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. При нагноении параметрального инфильтрата возможен прорыв его содер-жимого в мочевой пузырь или прямую кишку.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза, возникающее чаще всего в результате распространения ин-фекции в брюшную полость из инфицированной матки, труб и яичников. При этом заболевании отмечаются сильные бо-ли в низу живота, ухудшение общего состояния, высокая температура. Заболевание может сопровождаться рвотой, задержкой стула и газов, явлениями интоксикации: частым пульсом, снижением артериального давления, ощущением сухости во рту. При осмотре больной в нижних отделах жи-вота выражены симптомы раздражения брюшины.

Перитонит - диффузное воспаление брюшины, являю-щееся результатом прогрессирования гнойного пельвиоперитонита или разрыва гнойного образования придатков матки. За-болевание характеризуется нарастанием интоксикации, повы-шением температуры тела до высоких цифр, признаками раз-дражения брюшины, выраженными во всех отделах живота. Развитие диффузного перитонита требует экстренного опера-тивного вмешательства.

Лечение больных, страдающих острым, подострым воспалительным процессом и обострением хронического воспалительного процесса матки, придатков и окружающих их тканей, проводится в условиях стационара. Лечение этих заболеваний - комплексное, осуществляется по единым принципам, зависит от стадии процесса и включает в себя: антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляю-щую, седативную, десенсибилизирующую, сиптоматическую терапии, физиотерапию, а по показаниям и хирургическое лечение.

Выбор антибиотиков определяется микрофлорой, вы-звавшей заболевание, и ее чувствительностью к ним. Чаще назначается сочетание антибиотиков с препаратами, дейст-вующими на анаэробные бактерии (метронидазол, клиндамицин и др. ), а также с нитрофуранами. В случае тубоовариальных образований или при развитии перитонита необхо-димо хирургическое лечение.

При хронических стадиях заболевания используют вита-минотерапию с физиотерапией, курортное лечение (бальнео- и грязелечение).

Специфические воспалительные заболе-вания женских половых органов развиваются в результате специфической инфекции (гонорея, туберкулез, трихомоноз, хламидиоз, СПИД и др.).

Гонорея - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое гонококкоком Нейссера. Гонорея передается обычно половым путем, реже (у детей) наблюдается бытовой путь заражения. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней.

Гонококк поражает слизистые оболочки, покрытые ци-линдрическим эпителием, поэтому при заражении первич-ными очагами заболевания являются слизистые оболочки цервикального канала, уретры с парауретральными ходами и выводных протоков больших вестибулярных желез. Патоло-гический процесс в области первичных очагов поражения принято называть гонореей нижнего отдела женских поло-вых органов.

Распространение инфекции при гонорее происходит вос-ходящим путем по слизистым оболочкам, или интраканаликулярно. В результате проникновения гонококка за пределы внутреннего зева шейки матки развивается гонорея верхнего отдела половых органов, или восходящая гонорея. При этом поражаются эндометрий, маточные трубы, яичники и брюшина малого таза. Нередко образуются гнойники маточных труб (пиосальпинксы) и яичников (пиовариумы).

Возникновению восходящей гонореи способствуют мен-струация, аборты, роды, диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, нарушение гигиены половой жизни.

По клиническому течению различают свежую (до 2 месяцев с момента заболевания) и хроническую гонорею. Выделяют острую, подострую и торпидную (стертую) формы свежей го-нореи. За последние годы участились случаи заболеваний торпидными формами. Кроме перечисленных форм существует латентная гонорея. При этой форме симптомы заболевания отсутствуют, гонококки в мазках не обнаруживаются, а боль-ные являются несомненным источником заражения. При торпидной форме гонореи в отличие от латентной в мазках обна-руживаются гонококки.

Клиническая картина острой гонореи нижнего отдела половых органов проявляется обильными гнойными белями и частым болезненным мочеиспусканием. При гине-кологическом исследовании больной отмечаются гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и наружного зева шейки матки, слизисто-гнойные выделе-ния из цервикального канала.

Торпидная форма гонореи протекает без выраженных кли-нических симптомов, поэтому больная может не обратиться к врачу и быть длительное время источником заражения.

Для восходящей гонореи характерны -острое начало, вы-раженная общая интоксикация и быстрое обратное развитие процесса после назначения антибактериальной терапии. При торпидной форме восходящей гонореи заболевание протека-ет вяло, сопровождаясь невыраженными ноющими болями в низу живота.

Гонорея верхнего отдела половых органов с вовлечением в процесс придатков матки чаще всего бывает двусторонней и приводит к бесплодию в результате нарушения проходи-мости маточных труб.

Диагностика гонореи основывается на выявлении гонококка в уретре, цервикальном канале, иногда в отделяемом из вести-булярных желез и прямой кишки (бактериоскопическое и бак-териологическое исследования). При торпидном и хроническом течении гонореи для обнаружения возбудителя применяются методы провокации, вызывающие обострение процесса.

Лечение больных, страдающих гонореей нижнего от-дела половых органов, проводится в районных венерологи-ческих диспансерах, куда посылают извещение и направляют женщину после выявления у нее в мазках гонококка. Боль-ные, страдающие восходящей гонореей, как правило, подвер-гаются лечению в условиях гинекологического стационара. Принципы лечения больных гонореей не отличаются от та-ковых у больных с воспалительным процессом септической этиологии. Общая терапия (антибактериальная, десенсиби-лизирующая, дезинтоксикационная и пр.) в подострой и хронической стадиях сочетается с местной обработкой оча-гов поражения.

С этой целью используется 1-3% раствор нитрата серебра, 1-3% раствор протаргола, 5% раствор колларгола . В венерологическом диспансере помимо лечения больной проводят конфронтацию (выявление источника за-ражения). После окончания лечения тщательно исследуют больную для решения вопроса о ее излеченности. С этой целью у больной в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации (на 2-4-й день). Если в течение этого време-ни гонококк в мазках не обнаруживается, то больная считается излеченной от гонореи (критерий излеченности).

Трихомоноз - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомоноз передает-ся обычно половым путем. Внеполовое заражение наблюдается редко. Инкубационный период составляет 5-15 дней.

Клиническая картина заболевания характеризует-ся явлениями кольпита. Иногда возникает поражение урет-ры, мочевого пузыря и прямой кишки. Больные обычно жа-луются на обильные бели, зуд в области наружных половых органов и влагалища. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, имеются обильные желто-зеленого цвета пенистые вы-деления. При малой выраженности клинических симптомов трихомоноза больные не всегда своевременно обращаются к врачу. У таких больных заболевание характеризуется затяж-ным течением и склонностью к рецидивам.

Распознавание трихомоноза проводится путем микроско-пического исследования выделений из влагалища, шейки матки и уретры.

Лечение трихомоноза проводится амбулаторно специ-альными оральными бактерицидными препаратами: трихополом, флагилом, трихомонацидом, фазижином. Местное ле-чение трихомоноза состоит в ежедневной обработке влага-лища дезинфицирующими растворами и введении во влага-лище метронидазола в виде свечей, клион-Д в виде ваги-нальных таблеток. Одновременно с больной по той же схеме оральными препаратами должен лечиться ее партнер.

Критерии излеченности: в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации. Если трихомонады не обнаруживаются, то больная считается излеченной от трихомоноза.

Туберкулез половых органов женщины, вызываемый микобактерией туберкулеза, является заболеванием вторич-ным. В анамнезе у больной генитальным туберкулезом обычно имеется указание на перенесенный в прошлом ту-беркулез легких или других органов.

Наиболее часто поражаются маточные трубы и матка, реже - яичники и крайне редко - влагалище, наружные по-ловые органы. Обычно заболевание проявляется в период становления менструальной функции и начала половой жизни. Оно протекает вяло, без выраженного болевого син-дрома, с субфебрильной температурой тела, не снижающейся в результате неспецифической противовоспалительной тера-пии. Часто наблюдается нарушение менструальной функции в виде кровотечений в начале заболевания и скудных менструа-ций вплоть до их полного прекращения при длительном тече-нии процесса. Характерным симптомом генитального туберку-леза является первичное бесплодие.

При подозрении на генитальный туберкулез больная должна быть направлена на консультацию в противотубер-кулезный диспансер, где она подвергается специальному ис-следованию и лечению для подтверждения диагноза.

Лечение, как и диагностика, должны проводиться в специализированных фтизиатрических учреждениях.

Кандидоз - инфекционное заболевание влагалища, рас-пространяющееся на шейку матки и нередко на вульву. Воз-будитель - дрожжеподобные грибы, чаще рода Candida. Воз-никновению кандидозного кольпита способствуют заболева-ния, снижающие защитные силы организма (сахарный диа-бет, туберкулез, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.), а также длительное использование антибиотиков, гор-мональных контрацептивных средств, приводящих к дисбактерииозу.

Особенно часто кандидоз выявляется у беремен-ных женщин, что обусловлено изменениями в эндокринной и других системах организма, возникающих во время бере-менности. Больные жалуются на бели, зуд и жжение в об-ласти вульвы. Бели могут носить различный характер, чаще имеют примесь творожисто-крошковатых включений. При осмотре на пораженных слизистых оболочках половых орга-нов отмечаются серовато-белые налеты творожистого харак-тера. После удаления налетов обнаруживается ярко гиперемированная слизистая оболочка.

Течение кандидоза может быть длительным, продолжать-ся годами с периодическими рецидивами, несмотря на лече-ние, что особенно характерно при наличии других очагов кандидоза в организме.

Уточнение диагноза основано на обнаружении возбуди-теля в мазках, взятых с пораженных участков.

Лечение комплексное, направленное непосредственно против возбудителя и предусматривающее терапию сопутст-вующих заболеваний. Обязательным является сочетание приема внутрь противогрибковых препаратов (нистатина, низорала, дифлюкана ) с местным лечением. Интравагинально применяют гинопеварил, гинотравоген, миконазол, нистатин в свечах, клогпримазол, пимафуцин в вагинальных таблетках и креме, тампоны, смоченные 10-20% раствором буры в глицери-не , и др. Курсы лечения включают также витамины, седативные, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.

Хламидиоз вызывается хламидиями (промежуточная форма между бактериями и вирусами), передается половым путем, характеризуется длительным течением, недостаточной выраженностью клинических признаков, склонностью к ре-цидивам.

Хламидии могут сосуществовать с микоплазмами, гоно-кокками и другими бактериями. Инкубационный период продолжается 20-30 дней. Первичный очаг инфекции обыч-но находится в слизистой оболочке шейки матки, характери-зуется гнойными (серозно-гнойными) выделениями из цер-викального канала и гиперемией вокруг наружного зева. Воз-можно развитие хламидийного уретрита, который сопровожда-ется дизурическими явлениями или протекает на фоне мало выраженных симптомов.

Хламидийная инфекция поражает практически все отделы половых органов женщины, вызывая развитие бартолинита, цервицита, псевдоэрозии на шейке мат-ки, эндометрита, сальпингита, пельвиоперитонита. В результате возникают нарушения основных функций репродуктивной сис-темы, нередко приводящие к бесплодию.

Особого внимания заслуживает хламидиоз у беременных женщин, поскольку у них имеется опасность инфицирования в родах новорожденных (хламидийный конъюнктивит, пневмо-ния и др.).

Клинические проявления хламидиоза неспеци-фичны и, как правило, мало отличаются от признаков забо-леваний, вызываемых другими микроорганизмами.

Методы диагностики можно разделить на две группы .

К первой группе относится обнаружение возбудителя (или его антигена) методами иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа в пораженной ткани. Наиболее доступным материалом являются мазки из цервикального канала, полу-ченные путем поверхностного соскоба. Второй метод диагно-стики основан на определении антител против хламидий в сы-воротке крови больной.

В настоящее время разработан наиболее специфичный ме-тод - определение ДНК возбудителя в патологическом мате-риале (ДНК-диагностика).

Успех лечения зависит от ранней диагностики и свое-временно начатого лечения, одновременного обследования и лечения мужа (полового парнера), прекращения половой жизни до полного излечения, запрета употребления алкого-ля, острой пищи. Основой терапии являются антибиотики: тетрациклины (преимущественно доксициклин ), макролиды (эритромицин, сумамед, рулид) , фторхинолоны (абактал, ципробай, цифран ). Необходимо одновременно проводить профилактику кандидоза нистатином, низоралом и др.

Вирусные заболевания относятся к числу распространен-ных инфекций половых органов и могут вызываться разными вирусами. Некоторые из вирусов (например, цитомегаловирус, вирус гепатита В) не вызывают заметных изменений в половых органах, но во время беременности представляют реальную угрозу для плода. Наиболее клинически выраженное заболева-ние половых органов вызывают вирус простого герпеса и па-пилломавирус.

Вирус простого герпеса является возбудителем герпетиче-ских заболеваний половых органов, передается половым путем и пожизненно персистирует в регионарных лимфатических узлах и нервных ганглиях, периодически приводя к рецидивам инфекции. Основным резервуаром вируса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин - канал шейки матки.

Клинические симптомы генитального герпеса обычно появляются через 3-7 дней инкубационного периода. Местные проявления (эритема, везикулы, язвы) возникают на слизистых оболочках вульвы, влагалища, шейки матки, иногда в уретре и в области промежности. Они сопровожда-ются зудом, жжением, болью, а также общим недомоганием, головной болью, субфебрилитетом и т. д.

Выраженность клинической картины, частота рецидивов и продолжитель-ность ремиссий колеблются индивидуально в широких пре-делах. Возникновению рецидивов способствуют такие фак-торы, как стресс, переутомление, переохлаждение, присоеди-нение других заболеваний. При поражении верхних отделов половой системы возможно бесплодие. Заболевание иногда протекает бессимптомно. Генитальный герпес может иметь неблагоприятные последствия во время беременности: воз-можно инфицирование плода и возникновение у него ано-малий развития.

Для диагностики используются различные сложные ме-тоды (электронно-микроскопический и др.) обнаружения вируса в отделяемом из пораженных органов или антител к нему в сыворотке крови больной.

Для лечения применяют противовирусные препараты -зовиракс (виролекс, ацикловир), фамвир, алпизарин, хелепин и др., которые временно прекращают распространение вируса, уменьшают частоту рецидивов, но не излечивают заболевание. Противовирусные препараты в виде мази (зовиракс, бонафтон, госсипол, триаптен и др. ) используют местно при появлении первых симптомов герпетической инфекции. Для профилакти-ки и лечения рецидивов заболевания назначают иммунокорригирующую терапию.

Передача папилломавирусной инфекции происходит только половым путем. Это заболевание известно также под названием «кондиломы». Наиболее часто встречаются ост-роконечные кондиломы, располагающиеся преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки и в области промежности. Возможно обиль-ное разрастание кондилом, особенно во время беременности.

Лечение состоит в обработке кондилом ферезолом, коидилином (0,5% раствором подофиллотоксина ), а при от-сутствии эффекта - в удалении при помощи криодеструкции, углекислого лазера, электрокоагуляции. Бактериальный вагиноз - заболевание (ранее носившее название гарднереллез), при котором происходит нарушение нормальной микрофлоры влагалища (дисбактериоз влага-лища) с преобладанием условно-патогенных возбудителей: гарднерелл, бактероидов, микоплазм и других микроорга-низмов. Заболевание протекает бессимптомно, лейкоциты и патогенные возбудители во влагалищном секрете не обнару-живаются. Больные жалуются на обильные бели с неприят-ным запахом гнилой рыбы.

Диагностическими признаками являются повышение рН влагалищной среды более 4,5 (в норме 3,8-4,2); наличие при микроскопии влагалищного мазка ключевых клеток, поло-жительная аминовая проба (при добавлении к содержимому влагалища 10% раствора калия гидрооксида обнаруживается резкий специфический запах рыбы).

Лечение направлено на восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Проводят десенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию. На первом этапе лечения местно применяют препараты метронидазола (в геле, свечах, таблетках) или влагалищную форму клиндамицина (далацина-С). На этом этапе можно использовать метронидазол или клиндамицин внутрь. На втором этапе интравагинально на-значают биопрепараты (эубиотики): лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт.

Инфекционные заболевания половых органов женщины, передаваемые половым путем (такие, как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз, кандидоз, генитальный герпес и др.), объединяют в общую группу под единым назва-нием: заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

ВИЧ-инфекция - заболевание, которое вызывается виру-сом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нерв-ной ткани. В результате воздействия вируса развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологиче-скими процессами, приводящими к гибели больного. ВИЧ-инфекция протекает со сменой нескольких стадий, послед-нюю из которых обозначают термином «синдром при

Является совокупностью данных, включающей в себя широкий круг факторов, которые соотносятся с состояние репродуктивной и половой системы женского организма. Особое внимание требуется уделять характеру половой, менструальной, репродуктивной и секреторной функциям, также перенесенным в прошлом заболеваниям и различным хирургическим вмешательствам.

Проведение опроса

Во время проведения опроса пациентки необходимо организовывать его в соответствии со следующей схемой:

• Паспортные данные больной.
• Имеющиеся жалобы.
• Перенесенные в прошлом патологии.
• Функционирование половой системы.
• Функционирование мочевыделительной системы и кишечника.
• Присутствие болевых ощущений и их характер.
• История формирования настоящей патологии.

После завершения сбора информации для составления гинекологического анамнеза врач дает оценку общему состоянию пациентки — измеряется её артериальное давление и определяется частота пульса, затем организуется осмотр всего тела, прослушиваются легкие и сердце и т.д. Затем врач переходит к двуручному обследованию и по показаниям используются другие диагностические методы.

Это важно!

При возникновении срочной необходимости хирургического вмешательства при острых состояниях специалист зачастую лишается возможности провести дополнительное исследование, а также не может наблюдать полноценную картину заболевания в динамике. Большое внимание уделяется возрасту пациентки.

Роль менструального цикла в анамнезе

Основное и первичное звено при сборе гинекологического анамнеза — это оценка функции менструации, которое впоследствии играет важную роль для диагностики заболевания.

При проведении оценки менструальной функции основным становится рассмотрение следующих моментов:

1. Начало первой менструации и её особенности.
2. Длительность цикла менструации, и с какого момента был установлен регулярный цикл.
3. Длительность и характер кровотечения при менструации, особенности и объем потери крови.
4. Изменения цикла менструации после начала ведения половой жизни, родов и абортов.
5. Дата протекания последней нормальной менструации.

Время начала менструации говорит о степени развития половой системы у девушки — проходит ли этот процесс нормально или с отклонениями. К примеру, появление первых месячных в возрасте после 16 лет и сопутствующие болевые ощущения свидетельствуют об инфантилизме половой системы. На это указывает и время, которое ушло на установлении менструации — более полугода. Одновременно необходимо учитывать наследственные факторы.

Протекание менструального цикла и менструаций дают возможность специалисту сделать вывод о возможности наличия болезней у пациентки. Как пример гинекологического анамнеза, если у больной наблюдаются обильные и длительные кровотечения, то это может говорить о развитии воспалений матки или нарушении работы яичников, неправильном положении матки и других патологиях, которые соотносятся с застоем крови в малом тазу. Что касается негинекологических проблем, врач может заподозрить инфекционные патологии, нарушения кровотока или гиповитаминоз.

Это важно!

Появление кровотечения между менструациями могут говорить о признаках развития опухоли, полипов в матке или яичниках или же о результате нарушения гормонального баланса в женском организме.

Отсутствие менструации у женщины репродуктивного возраста увеличивает подозрения врача на наличие поликистоза яичников, нейроэндокринных отклонений и интоксикаций в организме.

Иногда боль при менструации считается последствием инфантилизма половой системы, неправильного расположения матки или воспаления половых органов. Отягощенный гинекологический анамнез требует проведения более тщательного обследования пациентки.

В связи с перечисленными отклонениями, можно сделать вывод, что очень важно при посещении врача рассказать ему, как можно больше информации о цикле менструации. Комплексный подход к лечению патологии помогает диагностировать возможные отклонения на ранних этапах их развития и сделать лечебный процесс максимально эффективным.

Основные составляющие анамнеза

Специальный гинекологический анамнез является широким понятием и представляет собой не только информацию о менструальном цикле. Врач при этом должен установить особенности половой жизни женщины, а именно — полноценность полового влечения, потому что его уменьшение или полное отсутствие в репродуктивном возрасте может свидетельствовать об анатомических сбоях строения органов половой системы и о некоторых сложных гинекологических заболеваниях.

Это важно!

Специалист должен уточнить у женщины, не бывает ли нарушений в процессе полового акта, не вызывает ли он болевых ощущений. Также гинеколог уделяет внимание вопросам контрацепции, используемой пациенткой. К примеру, внутриматочные контрацептивы могут провоцировать боль при менструациях, обильные кровотечения и т.п.

Информация о ранее перенесенных гинекологических и венерологических патология, получаемая в процессе сбора данных анамнеза, помогает врачу выяснить главную причину жалоб. Осложненный гинекологический анамнез возникает и тогда, когда не долеченные в прошлом заболевания проявляются через определенное время.

Если врач владеет информацией о проблемах пациентки в прошлом, то его не затруднит выявить это и за короткие сроки разработать подходящее лечение. При этом пациентке необходимо строго придерживаться всех рекомендаций и периодически посещать специалиста для проведения контрольного обследования.

Условиях труда и быта; (

4) менструальная функция;

5) секреторная функция;

6) половая функция;

7) детородная функция;

8) перенесенные соматические заболевания, особенности наследствен­ности и аллергологического состояния (анамнез жизни);

9) аллергологический анамнез;

10) наследственность;

11) не производилось ли ранее переливание крови или кровезамените­лей.

I. Жалобы. Первое знакомство врача с больной должно начинаться с выяснения вопроса, что привело ее к врачу. Жалобы больных с гинеко­логической патологией могут быть объединены в следующие группы: а) боли: их локализация, характер, продолжительность, иррадиация, пред­полагаемая причина, зависимость от различных условий (травма, работа, месячные, дефекация, простуда, половое сношение, перемена погоды и т.п.); б) изменение месячных: кровотечения - циклические, связанные с j

менструацией (меноррагия) и ациклические, не связанные с менструаци- ! ^

ей (метроррагия); в) бели: количество (умеренное, обильное, скудное), |

цвет, консистенция (жидкие, густые, сливкообразные, пенистые), запах, примеси (кровь, гной) и др.; г) бесплодие: первичное, вторичное, привыч- j ^

ный выкидыш; д) чувство опущения или выпадения половых органов; е) расстройства половой функции; ж) расстройство мочеиспускания и дефе­кации; з) прощупывание самой опухоли в области половых губ, во влага­лище, брюшной полости; и) общие расстройства: плохое самочувствие,
похудание, ожирение, головные боли, приливы, ларастезии, колебания АД и др.

II. Анамнез заболевания. Необходимо выяснить подробно начало заболевания, провоцирующие моменты, зависимость симптомов от фаз менструального цикла, связь с половой жизнью, динамику развития пато­логических проявлений, характер и эффект предыдущей терапии.

III. Анамнез жизни. Для правильного понимания отклонений от нор­мального развития целесообразно поэтапное рассмотрение физиологии и патологии периодов жизни женщины: внутриутробный, период детства (до 9-10 лет), препубертатный и пубертатный (начинается с 9 и заканчивается к 18 годам); репродуктивный или период половой зрелости (с 18 до 45 лет); период пременопаузы (от 45 до 55 лет); менопаузу (55 лет); период постменопаузы (от 55 лет до смерти). Следует обратить внимание, в ка­ких условиях проходил антенатальный период, как протекала беремен­ность и роды у матери. Большое значение имеет выяснение места рож­дения и места развития пациентки. Эти сведения необходимы для пра­вильной оценки периода полового созревания в зависимости от климато-географических особенностей.

Условия труда и быта. Нередко причины и степень развития болез­ни зависят от неблагоприятных условий быта (поднятие тяжестей, пере­охлаждение и перегревание, несбалансированное питание). Детального изучения требуют профессия и условия труда, особенно связанные с профессиональными вредностями (вибрация, запыленность, чрезмерная физиологическая нагрузка, химические вредности, ионизирующее излу­чение и др.).

Необходимо обратить внимание на сведения о вредных привычках (алкоголизм, наркомания, курение и т.д.).

IV. Менструальная функция. Время появления первой менструации (менархе) необходимо оценить в связи с местом рождения и развития. Выяснить, когда установился ритмичный менструальный цикл, в течение какого времени "путались" менструации, длительность и объем кровопо-тери; сопровождались ли месячные болями или расстройствами общего состояния. Далее выясняют следующие моменты:

^периодичность менструального цикла (21-35 дней - идеальный, менее 21 дня - антепонирующий, более 35 дней - постпонирующий цикл; слишком частые (пройоменорея), слишком редкие (опсоменорея, спанио-менорея); 2) интенсивность операций - умеренные (еуменорея), скудные (олигоменорея), обильные (гиперменорея); 3) продолжительность менст­

руации обычно составляет 3-5 дней, если она продолжается более 5 дней, это расценивается как полименорея; 4) болезненность менструа­ций: если менструации болезненны (альгодисменорея), необходимо уточ­нить, когда появляются боли - до, в первый день или на протяжении всей менструации; 5) сопровождаются ли менструации общими расстройства­ми, болезненными предвестниками, нет ли за 2-3 дня до менструации 1 беспокойства, тревоги, страха и др., вегето-сосудистых и обменно-эндокринных проявлений (повышение температуры, "приливы" жара, из- / менение артериального давления, сердцебиение, головные боли, парес­тезии и др.); б) изменения характера менструального цикла после начала половой жизни, родов, абортов; 7) дата последней нормальной менструа- s

V. Секреторная функция. Способностью к секреции обладают желе­зы преддверия влагалища, шеечного канала, эндометрия и эндосаль-пинкса: В слизистой влагалища железы отсутствуют, поэтому в физиоло­гических условиях она не выполняет секреторной функции, при воспали­тельных процессах источником патологического отделяемого являются большие железы преддверия. В норме вестибулярный секрет прозрач­ный, светлый, тягучий; секрет шеечного канала - густой, стекловидный, прозрачный, светлый; секрет желез матки и труб - жидкий, светлый, про­зрачный, скудный. Во время овуляции, перед менструацией, при половом возбуждений наблюдается усиление секреции. В физиологических усло­виях во влагалище всегда имеется небольшое отделяемое , называемое "содержимое влагалища". Выделения из влагалища носят название бе­лей.

Вестибулярные бели - чаще обусловлены воспалительными забо­леваниями наружных половых органов или бартолиниевых желез. Влага­лищные бели - при кольпите, глистной инвазии, наличии инородного тела, моче- и кишечно-половых свищах, экстрагенитальной патологии (сахар­ный диабет, сердечно-сосудистая патология). Шеечные бели имеют место, при цервицитах, разрыве или опухоли шейки матки, полипах слизистой ее канала. Обычно они имеют елизисто-гнЬйнйй характер. Маточные бели обусловлены воспалительными заболеваниями, 1 субмукозной миомой, | j полипом; раком эндометрия; они могут иметь"примесь гноя или крови.

Трубные бели встречаются редко, являются следствием рака, гид-росальпинкса. " "

VI. Половая функция. Уточняют начало половой жизни, находится s ли больная в первом или повторном браке. Длительность совместной

жизни, половое влечение (либидо), половая удовлетворенность (оргазм). Выясняют нарушения половой функции: болезненный коитус, контактные кровотечения, затруднение или невозможность полового акта. Необходи­мо обратить внимание на способ и продолжительность контрацепции.

VII. Детородная функция. Следует выяснить, сколько беременнос­тей за время половой жизни имела пациентка, как протекали беременнос­ти, роды, аборты, послеродовый, послеабортный периоды; следует уточ­нить интервалы между беременностями, их исходы, сроки и исход по­следней беременности.

VIII. Перенесенные заболевания. Чрезвычайно важно осведомиться о детских инфекциях (корь, дифтерия, скарлатина, паротит), которые вследствие высокой токсичности могут явиться причиной задержки поло­вого созревания. Задержка развития может быть и при других длительно текущих инфекциях. Особое внимание должно уделяться выявлению ту­беркулеза, гонореи, сифилиса. Уточняется, не было ли хирургических вмешательств, при их наличии выясняется характер и течение операции, особенности послеоперационного периода.

Функции соседних органов. Следует выяснить состояние мочеиспу­скания - безболезненное, болезненное в начале, во время, в конце моче­испускания; затрудненное, редкое, частое, недержание; характер мочи -прозрачная, мутная, с примесью крови; характер стула - поносы, запоры, тенезмы, кровотечение при дефекации.

IX. Аллергоанамнез. Уточняется реакция на введение лекарствен­ных средств, на пищевые продукты и т.д.

X. Наследственность. Необходимо обратить внимание на возмож­ность передачи по наследству факторов, способствующих развитию ряда гинекологических заболеваний при неблагоприятных условиях, таких как миома матки, эндометриоз. Следует тщательно изучить семейный анам­нез - гинекологические заболевания у мамы, бабушки, сестер.

2. Осмотр наружных поповых органов .

Цель - выявление патологических образований и изменений в обла­сти наружных половых органов.

Исследование наружных половых органов начинают с осмотра лоб­ка, его формы, определяют состояние подкожно-жирового слоя; характер волосяного покрова (женский, мужской или смешанный тип). Затем осма­

тривают внутренние поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондиломы, варикозные расширения вен), большие и малые половые гу­бы (величина, наличие отека, язв, опухолей, кондиломатозных разраста­ний, степень смыкания половой щели, промежности) и, наконец, область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы).

Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят боль­шим и указательными пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки, пигментацию, изъявления. Необходимо осмотреть также клитор (форма, величина, особенности развития); на­ружное отверстие мочеиспускательного канала (наличие гиперемии, по­липов, характер выделений); парауретральные ходы (наличие воспале­ния, гнойных пробок); внутреннюю поверхность больших и малых поло­вых губ (цвет слизистой, наличие язв); девственную плеву (целостность, форма разрывов, состояние рубцов); заднюю спайку (разрывы, рубцы). Параллельно выявляют наличие признаков инфантилизма - гипопластич-ные большие половые губы, узкая половая щель, большие половые губы Не прикрывают малые, высокая промежность.

Затем осматривают выводные протоки больших желез преддверия влагалища, которые открываются кпереди и кнаружи от девственной пле­вы (характер выделений, наличие пятен, припухлости, гиперемии).

Цианоз слизистой оболочки влагалища может указывать на бере­менность или застойные явления в тазу, обусловленные опухолью, не­правильным положением матки и т.п. Для определения опущения или вы­падения стенок влагалища , матки нужно предложить больной натужиться или покашлять.

3. Исследование при помощи зеркал

Цель - осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Для осмотра применяют два вида зеркал: самодержащиеся двус­творчатые зеркала Куско и ложкообразные зеркала, которые делают воз­можным широкий обзор и удобны при влагалищных манипуляциях.

Для введения зеркала Куско необходимо вначале подобрать его размер соответственно ширине влагалища исследуемой женщины. Затем, раздвинув левей рукой половую щель, правой вводят во влагалище сомк­нутое зеркало и поворачивают его так, чтобы рукоятка была обращена вниз, а створки зеркала прилегали к передней и задней стенкам влагали-

ща. Сближая ветви рукоятки, раздвигают створки зеркала и фиксируют положение винтом. Влагалищная часть шейки оказывается между створ­ками зеркала и становится доступной осмотру.

Для исследования с помощью ложкообразных зеркал требуется также подъемник. Раздвигают половые губы левой рукой, а правой вводят во влагалище зеркало, располагая его плоскость косо по отношению к по­ловой щели. Продвигая зеркало внутрь влагалища, подводят его под шейку матки. Затем в просвет влагалища вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку, после чего становятся доступны осмот­ру шейка матки, стенки и своды влагалища.

4. Влагалищное (пальцевое) и двуручное исследование гинекологической больной

Цель - определение состояния внутренних половых органов, диа­гностика патологических изменений в них.

Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки малые и большие половые губы, вводят во влагалище, скользя по задней стенке, сначала кончик среднего, а затем и указательного пальца правой руки; несколько отжимая книзу промежность, проводят пальцы до заднего сво­да. При этом большой палец вводимой во влагалище руки отведен и на­правлен кпереди, несколько сбоку от клитора, а безымянный и мизинец прижаты к ладони и упираются в промежность тыльной поверхностью ос­новных фаланг. Левая рука (наружная) располагается на передней брюш­ной стенке над лоном. При этом нужно пальпировать всей плоскостью пальцев, а не концами их. Одним из способов улучшения тактильной чув­ствительности находящейся во влагалище руки может служить такой при­ем; согнуть руку в локте под углом 903, расположив локоть на верхней ча­сти бедра своей ноги, упирающейся в стол. Пальцы могут продвигаться на различную глубину путем изменения давления бедра на локоть. Этот прием позволяет.расслабить мышцы руки, повысив таким образом чувст­вительность пальцев.

При влагалищном исследовании определяют ширину входа во вла­галище, упругость стенок, емкость (узкое, широкое), растяжимость, состо­яние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиологической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородки, ин­фильтратов). Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, состоя­ние наружного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей. Оп­ределяют состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого, уплощение, укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли).

После влагалищного пальцевого исследования приступают к бима­нуальному исследованию, которое является продолжением влагалищного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (наружная) - над лобком. Сначала исследуют матку, для чего пальцы внутренней руки перемещают в передний, задний, боковые своды влагалища последовательно. Затем пальцами фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. Определяют ее поло­жение, форму, величину и консистенцию. В норме матка взрослой жен­щины , сплющенной спереди-назад; поверхность ее ровная, расположена в малом тазу по средней линии, нз одинаковом рас стоянии от лонного сочленения и крестца, а также боковых стенок таза. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый спереди. Консис­тенция матки туго эластичная.

Закончив детальное исследование матки, приступают к обследова­нию ее придатков (труб, яичников, связочного аппарата). Для этого паль­цы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза, поочередно справа и слева; пальцы, введенные в один из боковых сводов, стараются свести с пальцами наружной руки, производящей давление на брюшную стенку данной стороны вглубь. Не­измененные маточные трубы должны быть тонкими, мягкими, обычно они не прощупываются. Связки и клетчатка также в норме не контурируются. Яичник прощупывается в виде тела миндалевидной формы размерами 3x4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпации. Правый яич­ник в большей мере доступен исследованию, чем левый.

После окончания влагалищного исследования необходимо осмот­реть оставшиеся на пальцах выделения,

5. Ректальное и ректовагинальное исследование

Цель - исследовать органы малого таза у девственниц, женщин с атрезией и стенозом влагалища.

Положение больной и положение рук исследующего такое же, как при двуручном вагинальном исследовании. Указательный палец правой руки обильно смазывается вазелином, больную просят несколько поту-житься, после чего в прямую кишку осторожно вводят указательный па­лец.

Исследующий указательный палец производит экскурсии в малом тазу, обнаруживает шейку и тело матки, слева и справа от них - придатки матки. Для оценки их размеров, положения, консистенции пальцы левой руки через переднюю брюшную стенку направляются навстречу указа­тельному пальцу правой руки.

Нередко для определения источника опухоли, направления опухо­левого роста, наличия и распространения инфильтрата в малом тазу возникает необходимость в прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании. При этом наружная левая рука нахо­дится в том же положении, как и при влагалищном исследовании, указа­тельный палец правой руки вводится во влагалище, средний палец этой же руки - в прямую кишку. Иногда это исследование выполняется путем введения большого пальца во влагалище, а указательного - в прямую кишку. Одновременная пальпация наружной и внутренней рукой позволя­ет достичь цели исследования.

6. Приготовления мазков отделяемого из уретры, цервикального канала и влагалища для проведения бактериоскопического исследования

Цель - подготовка материала для бактериоскопического исследова­ния.

Необходим инструментарий: влагалищные зеркала, корнцанг, шпа­тель или ложечки Фолькмана, ватные шарики, чистое предметное стекло.

Предметное стекло следует стеклографом разделить на три участ­ка, каждый пометить латинскими буквами - u, v, с (уретра, вагина, цер-викс).

Больную укладывают на гинекологическое кресло, пальцами левой руки разводят половые губы, указательным пальцем правой руки масси­руют уретру, стерильным ватным тампоном осушают наружное отверстие уретры, после чего ложечку Фолькмана вводят в уретру, забирают отде­ляемое из уретры и наносят на предметное стекло под знаком "и". Затем

во влагалище вводят зеркала и другой чистой ложечкой берут влагалищ­ное содержимое из заднего свода и наносят его на стекло под знаком " v". После этого шейку матки протирают сухим ватным шариком , чистую ло­жечку Фолькмана или браншу корнцанга вводят в цервикальный канал на глубину около 0,5 см, забирают содержимое и наносят его на предметное стекло под знаком "с". Мазки высушивают на воздухе и с направлением отправляют в лабораторию.

Для исследования нативного препаратора каплю отделяемого из влагалища смешивают с физиологическим раствором и стеклянной пи­петкой наносят на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и немедленно микроскопируют.

На основании бастериоскопического исследования судят о характе­ре влагалищных выделений. Принято различать чистоту мазка по степе­ням: 1-11 степени чистоты свидетельствуют об отсутствии воспалительного процесса в половой системе, мазки "II-1V степени чистоты указывают на воспалительные поражения и характер возбудителя:

I степень - влагалищная среда кислая, много палочек Дедерлейна, эпителиальные клетки.

II степень - среда слабокислая, умеренное количество палочек Де­дерлейна, эпителиальные клетки и единичные лейкоциты.

III степень - среда слабощелочная, мало палочек Дедерлейна, кок­ковая флора, лейкоциты до 30 в поле зрения.

IV степень - среда щелочная, нет палочек Дедерлейна, обильная кокковая флора, споры грибов, трихоманады, много лейкоцитов (более 30).

7. Интерпретация тестов диагностики функции яичников

Цель - косвенное определение гормональной активности яичников, а также времени и наличия овуляции. Кольпоцитологический тест .

Состоит в подсчете процентного соотношения клеток влагалищного эпителия различной степени зрелости (базальные, парабазальные, про­межуточные, поверхностные). При достаточной эстрогенной насыщеннос­ти организма женщины в поле зрения микроскопа обнаруживают преиму­щественно поверхностные клетки влагалищного эпителия полигональной

формы с маленьким сморщенным (пикнотичное) ядром и относительно большой цитоплазмой розового цвета.

При нормальном менструальном цикле кариопикнотический индекс (КПИ) составляет в начале фолликулярной фазы 20 - 40%, в периовуля-торные дни - 65-80%, в фазу секреции - 25-30%.

Для приготовления мазка для подсчета КПИ стеклянной пипеткой с резиновой грушей или ложечкой Фолькмана набирают из заднебокового отдела влагалища свободно располагающееся содержимое и тонким сло­ем наносят на предметное стекло в каплю физиологического раствора. Высушенный на воздухе мазок окрашивают гемотоксилин-эозином или используют полихромное окрашивание и микроскопируют.

Симптом "зрачка", тест Голубевой. Под воздействием возрастаю­щей эстрогенной активности яичников циркулярная мышца шейки матки расслабляется, наружный зев расширяется, зндоцервикальныв жеяззы секретируют слизь, заполняющую цервикальный канал. Ко времени ову­ляции диаметр наружного зева увеличивается до 0,4 см, заполняется прозрачной слизью и визуально напоминает зрачок. Появление симптома "зрачка" оценивается знаком "+", обычно это приходится на 5-7 дни цикла; накопление слизи в цервикальном канале приводит к увеличению степени выраженности симптома. К моменту овуляции он может быть оценен на "++++". После овуляции за 2-3 дня симптом "зрачка" исчезает. Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о минимальной эстрогенной активности яичников. Персистирующий во второй половине цикла симптом указывает на продолжающуюся эстрогенную стимуляцию и, следовательно, на ано-вуляцию.

Симптом "папоротника" (феномен арборизации шеечной слизи, симптом кристаллизации шеечной слизи). Ко времени овуляции и наи­большей насыщенности организма женщины эстрогенами слизь из церви-кального канала, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует причудливые картины, напоминающие лист папоротни­ка, хорошо" видимые под микроскопом при небольшом увеличении. Этот феномен принято объяснять способностью солей и муцина из слизи крис­таллизоваться в присутствии достаточных количеств эстрогенов.

Наиболее выражен рисунок листа папоротника в периовуляторные дни. Выраженность симптома "папоротника" оценивается знаком "+", по­является симптом почти параллельно симптому "зрачка". Максимальная выраженность его соответствует "+++". В случае персистирования симп­тома во вторую фазу цикла следует предположить ановуляцию.

Симптом натяжения шеечной слизи. После обнажения шейки матки зеркалами корнцангом или пинцетом из цервикального канала захваты­вают слизь, которую затем, разводя бранши инструмента, пытаются мак­симально растянуть в нить. Ко времени наибольшего насыщения орга­низма эстрогенами (периовуляторные дни) слизь удается вытянуть в нить длиной около 10-12 см.

Во вторую фазу менструального цикла шейка сухая, симптом натяже­ния воспроизвести невозможно (прогестероновое влияние). В случае выра­женности теста во вторую фазу цикла следует предположить ановуляцию.

Базальная (ректальная) температура. Измеряется утром сразу по­сле пробуждения от не менее чем 6 часового сна, ежедневно одним и тем же термометром в течение 10 минут. Необходимо измерять ректальную температуру в течение трех менструальных циклов, в том числе и в дни менструации.

Показания термометра наносятся на систему координат, причем по оси абсцисс отмечаются дни менструального цикла, по оси ординат - чис­ло градусов температуры с десятыми долями.

В первую фазу нормального менструального цикла, когда имеет место эстрогенное воздействие, график температуры имеет вид монотон­ной кривой с показателями температуры в пределах 36,5 - 36,8°С, в день предполагаемой овуляции (12-14 дни цикла) в кривой образуется "западение" - зубец, обращенный вниз, температура снижается на 0,3 -0,5°С по сравнению с предыдущими днями. Во второй половине цикла вследствие прогестеронового влияния желтого тела ректальная темпера­тура повышается до 37,0 - 37,5°С и сохраняется на этих цифрах в течение 12 дней. За 1-2 дня до очередной менструации температура снижается до исходных показателей.

Таким образом, при овуляторном цикле график базальной темпера­туры имеет вид двухфазной кривой, причем разница температур в первой и во второй фазе цикла составляет 0,5°С; при ановуляторном - однофаз­ной.

8. Биопсия эндометрия

9. Зондирование полости матки

Цель - определение проходимости и длины цервикального канала , длины полости матки для выявления аномалий (атрезия, стеноз, перего­родка, двойная матка и др.) и деформаций полости матки.

Зондирование матки является небольшим вмешательством, однако следует выполнять его с большой осторожностью, с соблюдением правил асептики и антисептики.

Противопоказано зондирование матки при воспалительных процес­сах любой локализации и при беременности.

Необходимые инструменты: ложкообразные зеркала, корнцанг, пуле­вые щипцы, маточный зонд. Маточный зонд изготовлен из гнущегося матери­ала. Длина его 25 см, диаметр 3 мм, на поверхности имеются деления в см.

Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Зеркалами об­нажают шейку матки и фиксируют ее пулевыми щипцами, захватив за пе­реднюю губу. При помощи плейферовского зонда цервикальный канал протирают спиртом. После чего вводят маточный зонд. Зонд следует держать большим, указательным и средним пальцами и вводить в церви­кальный канал легко, без насилия, допускаются осторожные движения зондом. Сначала зонд вводится до уровня внутреннего зева, где иссле­дующий испытывает небольшое сопротивление. Затем, вводя зонд за внутренний зев, то есть в матку, приступают к выполнению цели (измере­ние длины матки, определение деформации и т.д.).

Если менструальный цикл был овуляторным, сформировалось и функционировало желтое тело, под действием прогестерона эндометрий претерпевает секреторную трансформацию, которая имеет специфичес­кие гистологические проявления (клубки спиральных сосудов, пилообраз­ная форма желез, децидуаподобная трансформация стромы). За 2 дня до менструации кюреткой №1 с передней стенки матки получают полоску слизистой, (так называемый цуг), которую помещают в 10% раствор фор­малина и направляют на исследование в патогистологическую лаборато­рию, заполнив специальный бланк-направление. Расширение цервикаль-ного канала и обезболивание при биопсии эндометрия обычно не требу­ются, его можно выполнить в женской консультации.

10. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки

Цель - получение эндоцервикса и эндометрия для патогистологиче-ского исследования.

Операция диагностического выскабливания матки производится при подозрении на злокачественное новообразование тела и шейки матки, при полипозе эндометрия, при нарушении менструального цикла, после поли-пэктомии и удаления рождающегося субмукозного миоматозного узла.

Необходимые инструменты: ложкообразное зеркало Симпсона, подъемник, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Ге-гара №1-9, маточная кюретка №2,4.

Подготовка к операции: предварительно опорожняется мочевой пу­зырь и кишечник, производится измерение артериального давления и подсчет пульса, обработка наружных половых органов 2% настойкой иода или раствором Люголя.

Обезболивание: внутривенный наркоз кзлипсслом или сомбревинсм.

Ход операции: кюреткой №2 выскабливают слизистую цервикально­го канала, соскоб собирают в стеклянный флакон, заполненный 10% рас­твором формалина. После предварительного расширения шейки матки расширителями Гегара до №8 кюретками №4 и №2 производят выскабли­вание слизистой (эндометрия) с передней, задней, боковых стенок матки, тщательно проверяют маточные углы. Ткань эндометрия помещают во второй стеклянный флакон и заливают формалином. После завершения выскабливания снимают пулевые щипцы, остатки ткани и крови из влага­лища удаляют сухим ватным тампоном, шейку обрабатывают настойкой йода, извлекают влагалищные зеркала; на низ живота женщины помеща­ют пузырь со льдом, при сниженном тонусе матки производят инъекцию утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин, маммофизин).

Флаконы с эндоцервиксом и эндометрием маркируют, заполняют бланки (2) направлений на патогистологическое исследование и отправ­ляют ткань в морфологическую лабораторию.

11.Кольпоскопия

Кольпоскопия - метод осмотра с помощью оптического прибора кольпоскова влагалищной части шейки матки , влагалища и наружных по-

ловых органов при увеличении в 10-40 раз. Различают простую (обзор­ную) и расширенную кольпоскопию.

Простая кольпоскопия - осмотр шейки матки после удаления отде­ляемого с ее поверхности, при этом определяют форму, величину шейки матки и наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, границу пло­ского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.

Расширенная кольпоскопия позволяет предположить наличие фо­новых, предраковых заболеваний и рака шейки матки; дает возможность сделать мазки и произвести биопсию прицельно из наиболее "подозрительного" участка.

Необходимая аппаратура и инструменты: кольпоскоп, зеркало, корн­цанг, 3% раствор уксусной кислоты, 3% раствор Люголя, марлевые шарики.

Ход операции: кольпоскопию производят в незатемненной комнате. Исследуемую женщину укладывают в гинекологическое кресло. Шейку матки обнажают зеркалами и протирают тампоном. Кольпоскоп устанав­ливают на расстоянии 25 см от поверхности влагалищной части шейки матки, пучок света направляют на шейку и, передвигая головку кольпо-скопа, стремятся получить четкое изображение. Изучая отдельные участ­ки влагалищной части шейки матки, следует пользоваться микровинтом. Осмотр шейки можно проводить по часовой стрелке, либо осмотреть вна­чале переднюю, а затем заднюю губу. Необходимо обращать внимание на размеры шейки, ее поверхность, наличие разрывов, на особенности наружного зева и стыка плоскоклеточного и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой, особенности сосудистого рисунка.

Затем приступают к расширенной кольпоскопии. На влагалищную часть шейки матки наносят 3% раствор уксусной кислоты, которая приводит к кратко­временному отеку эпителия, набуханию клеток шиловидного слоя, сокращению подэпительных сосудов, уменьшению кровоснабжения тканей, благодаря чему более четко выявляются патологические изменения на поверхности шейк/. Действие раствора проявляется через 30-60 секунд и продолжается 3-4 мин.

Затем тампоном осушают шейку и смазывают ее 3% раствором Лю-голя (проба Шиллера). Под воздействием раствором Люголя зрелый нор­мальный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет. При предраковых и раковых заболеваниях клетки бедны гликогеном и не окрашиваются Люголем (йод-негативны). Кроме того, не окрашиваются участки истонченного плоского эпителия вследствие уменьшения толщины промежуточного, богатого гликогеном слоя, воспа­ленная слизистая оболочка, рубцовая ткань.

Образец записи расширенной кольпоскопия

12. Прицельная биопсия шейки матки

Прицельная биопсия шейки матки - иссечение кусочка ткани из па­тологически измененного участка после предварительного кольпоскопи-ческого исследования.

Инструменты: скальпель, иглодержатель с иглой, кетгут, зеркало, пулевые щипцы.

В асептических условиях зеркалами обнажают шейку матки, фикси­руют пулевыми щипцами. Скальпелем производят клиновидное иссече­ние ткани с обязательным захватом микроскопически неизмененных уча­стков. На дефект ткани накладывают 1-2 кетгутовых шва, при небольшой раневой поверхности прибегают к гемостатической губке.

Образец записи

Операция: Биопсия шейки матки. Показания: Дисплазия? Подпись врача.

В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, фик­сирована пулевыми щипцами. Из участка, выявленного при коль-поскопии, произведено иссечение ткани в виде клина. Гемостати-ческие кетгутовые швы. Материал отправлен на патогистологичес-кое исследование.

13. Пункция заднего свода влагалища

Цель - подтверждение наличия патологического экссудата. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища является наиболее удобным доступом в полость малого таза.

Шейка матки конической формы, покрыта многослойным плоским

эпителием. На передней и задней губе выявлены Наботовы яички.

Проба Шиллера положительная.

Подпись врача

Противопоказания - опухоль придатков матки. Перед пункцией мо­чевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены.

Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником, пулевые щипцы, пункционная игла, длиной 10-12 см среднего диаметра (слишком тонкая может оказаться непроходимой для свернувшейся крави, а слиш­ком толстая - груба и чрезмерно травмирует ткань), шприц емкостью 10 мл, корнцанги.

Обезболивание: закисно-кислородный и внутривенный наркоз (сом-бревин, калипсол и др.).

После обработки наружных половых органов 2% настойкой йода при помощи зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки. Заднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами, оттягивают кпереди и кверху, после чего подъемник удаляют. В растянутую заднюю часть свода влагалища после обработки настойкой йода строго по сред­ней линии в месте перехода заднего свода на шейку матки делают вкол. Иглу, предварительно надетую на шприц, вводят на глубину 1-2 см па­раллельно задней поверхности матки, чтобы не попасть в прямую кишку. Для этого необходимо опустить шприц кзади. Если позади матки есть осумкованное скопление жидкости, хирург ощущает чувство "пустоты" -игла, пройдя через свод, попадает как бы в пустое пространство. В это время нужно потянуть поршень шприца к себе, придерживая пальцами канюлю иглы.

Если в дугласовом пространстве имеется жидкость, она насасыва­ется в шприц. Однако жидкость не всегда насасывается сразу. В этих случаях нужно "поискать" иглой, то есть продвинуть ее дальше или не­сколько в стороны, все время потягивая к себе поршень шприца. Если поршень вытянут до отказа, нужно шприц с иглы снять , вдвинуть поршень и шприц снова надеть на иглу.

Нередко кровь свертывается и не попадает в шприц. Тогда нужно выдуть содержимое из ее просвета на марлю или в стакан с чистой водой: сгустки крови становятся видимыми. Иногда в шприц насасывается неко­торое количество свежей крови из места прокола, которую легко отличить при пробе с марлей или водой.

После извлечения иглы место укола обрабатывают йодной настой­кой Пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, прозрачность, производят при необходимости бактериоскопическое, бактериологическое или биохимическое исследование.

Образец записи:

14. Гистерография и гистеросальпингография

Цель - определение состояния рельефа эндометрия, полости мат­ки, деформации ее синехиями, субмукозным узлом, полипами; диагности­ка аномалий развития, гипоплазии матки; определение проходимости ма­точных труб и особенностей их развития, истмико-цервикальной недоста­точности и деформаций цервикального канала.

Гистерография (ГГ) и гистеросальпингография (ГСГ) - рентгеноло­гическое исследование матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества.

Противопоказано исследование при общих и местных воспалитель­ных процессах, тяжелых заболеваниях паренхиматозных органов, сер­дечно-сосудистой недостаточности, повышенной чувствительности к йо-ДУ-

ГСГ может быть осуществлена при удовлетворительном состоянии больной, нормальных данных клинического анализа крови и мочи, I и II степени чистоты влагалищного содержимого. Накануне вечером и утром в день процедуры больной ставят очистительную клизму, непосредственно перед процедурой освобождают мочевой пузырь. Обязательна проба на переносимость контрастного вещества.

Инструменты: ложк ообразное зеркало с подъемником^ корнца нга, пулевые щипцы, металличесшГ^аконеч^^ утолщение м,

шприц емкостью 10 мл,^нтрастноё вещество (липоидол, йодоли пол, кардиотраст, урографин, верогрНфйн), спирт, марлевые шарики и др.

Операция: Пункция заднего свода.

Показания: Подозрение на прервавшуюся внематочную беремен­ность.

Обезболивание: Закисно-кислородный наркоз. В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, зад­няя губа фиксирована пулевыми щипцами. В области заднего сво­да по средней линии произведена пункция. Добыто 5 мл жидкой несворачивающейся крови. Игла извлечена. Место укола обрабо­тано 2% настойкой йода. Подпись врача

Больную укладывают на спину на рентгеновском столе так, чтобы таз ее находился на самом краю стола. После оЩр^огки^]наружнь1х поло­вых органов.40%...атилшым_спир_том во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник, стенки влагалища обрабатывают cyjмарлевым_шавшр",

Для распознавания гинекологических заболеваний большое значение имеют данные о менструальной, детородной, секреторной, половой функциях.

Расстройства менструации чаще возникают при нарушении функции нервных центров, регулирующих деятельность эндокринных желез, которые участвуют в подготовке к беременности и её донашивании. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в результате действия повреждающих факторов (заболевания, стрессовые ситуации, неправильное питание) в детском возрасте и в период полового созревания.

Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил), так и следствием их (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм).

Патологическая секреция (бели) могут быть проявлением заболевания разных отделов половых органов.

Различают бели:

Трубные (опорожняющийся гидросальпинкс)

Маточные (или корпоральные) (эндометрит, полипы, начальная стадия рака эндометрия)

Шеечные бели (эндоцервицит, эрозированый эктропион, эрозия, полипы)

Влагалищные.

У здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Процессы образования и резорбции влагалищного содержимого слизистой оболочки влагалища полностью уравновешиваются. Влагалищные бели появляются при внесении патогенных микроорганизмов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и другое), необоснованных спринцеваниях влагалища, применении нерациональных противозачаточных средств.

Большое внимание заслуживают данные о половой функции. Расстройства половой функции наблюдаются при многих гинекологических заболеваниях. Половое влечение, половое чувство и удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщин. Отсутствие этих показателей сексуальной функции наблюдается при дисгенезии гонад и других эндокринных нарушениях, а также при многих гинекологических заболеваниях.

Боль при половых контактах характерна при:

эндометриозе (ретроцервикальном)

воспалительных заболеваниях

• кольпите

  сальпингоофорите

гипоплазии половых органов

вагинизме

Необходимо знать о нарушениях функции смежных органов: состоянии мочевых путей и кишечника (наличие уретрита, цистита, гипотония кишечника,метеоризм и другие). Эти расстройства также имеют место при многих гинекологических заболеваниях.

II.Методы гинекологического обследования.

История болезни :

• Семейное положение

Гинекологический анамнез :

Возраст, в котором начались месячные (менархе)

Регулярность менструального цикла

Продолжительность менструации

Продолжительность менструального цикла от первого дня последней менструации до первого дня последующей менструации

Пример: месячные начались в 13 лет, длятся по 5 дней, продолжительность менструального цикла 28 дней.

Количество родов, с указанием возраста и веса детей при рождении

Любая патология при беременности, родах или в послеродовом периоде

Число выкидышей, с указанием срока беременности, даты выкидыша, наличие осложнений

Любые прерывания беременности с указанием срока, метода прерывания.

половой акт;

любой дискомфорт или боль в случаях бесплодия;

является ли половой акт нормальным;

частота и время половых сношений в течение менструального цикла.

Контрацепция.

использование внутриматочнои спирали

применение оральных контрацептивов имеет особенно большое значение из-за их возможного влияния на менструацию.

Анамнез жизни.

• Указываются детали любых серьезных заболеваний или операций.

  Семейный анамнез – имеет важное значение.

Анамнез настоящего заболевания.

отмечаются патологические менструальные кровотечения;

цикличность кровотечения;

количество теряемой крови (большее или меньшее, чем обычно);

количество использованных санитарных полотенец или тампонов;

выделение сгустков крови или несворачивающейся крови;

наличие боли при кровопотере;

тазовая боль: место, характер и связь с менструацией.

Эмоциональные проблемы.

уточняются взаимоотношения с мужем или сексуальным партнером;

выявляются проблемы в семье;

психоэмоциональные перегрузки дома и на работе.

Обследование пациентки.

Можно получить много информации об общем состоянии пациентки, наблюдая за ней при сборе анамнеза. Следует наблюдать за пациенткой в каждом конкретном случае. Например, необходимо отметить, как выглядит женщина: больной или здоровой, повышенного или пониженного питания. Следует указать, с готовностью ли отвечает пациентка на вопросы или неохотно, пытаясь скрыть что-то или говоря о симптомах, которые как она думает, могут привести к диагнозу, которого она боится. Подавлена ли она, взволнована или страдает от какого-то эмоционального расстройства, симптомы которого являются неосознанным выражением потребности в помощи.

Обследование брюшной стенки.

Пациентка должна лежать ровно, и если живот вздут и есть напряжение мышц передней брюшной стенки, то больная должна согнуть ноги в коленях для того, чтобы уменьшить напряжение мышц. Мочевой пузырь должен быть пуст.

Осмотр.

Отмечается размер и форма живота. Увеличение живота по средней линии может указывать на наличие опухоли матки или яичников. Увеличение размеров живота по периферии возможно при асците. Обращается внимание на состояние кожного покрова, наличие белой линии живота, высыпаний, пигментации или шрамов (рубцов).

Пальпация.

Живот всегда следует исследовать теплой рукой и лучше плоскостью ладони, а не кончиками пальцев, так как тогда глубокая пальпация может быть произведена безболезненно для пациентки.

Опухоли, возникающие из малого таза, если они не вколочены или не фиксированы спайками, могут легко смещаться из стороны в сторону (но не вверх и вниз), и в таком случае невозможно прощупать нижний край опухоли. Опухоли могут быть солидными и кистозными, (то есть плотными или с жидким содержимым). Если жидкостные опухоли достаточно большие, то они хорошо пальпируются плоской ладонью и хорошо прощупываются. Асцит дает жидкостное дрожание, которое определяется наличием притупления при перкуссии.

Перкуссия

Перкуссия позволяет решить, контактирует ли вздутие с брюшной стенкой и это является причиной тупого звука, или это петли кишечника, расположенные между опухолью и брюшной стенкой. Если при перкуссии живота определяется звонкий звук в центре и тупой по бокам, и этот тупой звук перемещается при перемене положения пациентки, то можно диагностировать наличие свободной жидкости.

Аускультация

При выслушивании стетоскопом обычно слышна перистальтика кишечника. "Безмолвный" живот указывает на паралич кишечника и обнаруживается в случаях шока, генерализованного перитонита и послеоперационной паралитической кишечной непроходимости.

Гинекологическое исследование :

Осмотр наружных и внутренних половых органов дает много информации о пациентке. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. ”Сочность” слизистой оболочки, цианотичность окраски слизистой вульвы, обильная прозрачная секреция являются признаками повышенного уровня эстрогенов.

Осмотр в зеркалах.

Визуальный осмотр влагалища производится с помощью зеркал. Обследование должно проводиться бережно без причинения боли пациентке. Для этого требуется небольшое количество стерильного смазывающего вещества. Его следует брать прямо из тюбика, так чтобы оно не загрязнилось и не вызвало бы перекрестного инфицирования. Смазывающее вещество должно быть прозрачным, так, чтобы можно было бы на нем дифференцировать выделения, и не должно содержать антисептиков, которые препятствуют бактериологическому обследованию.

Применяются 2 вида зеркал: двустворчатое зеркало Куско и ложкообразное зеркало Симса.

Зеркало Симса предназначено для обнаружения пызырно-влагалищных свищей. Оно состоит из двух вогнутых лопастей различных размеров, соединенных рукояткой.

Двустворчатое зеркало Куско состоит из двух лопастей, фиксированных вместе. Это дает возможность прекрасно осмотреть шейку матки и слизистую влагалища. Руки врача остаются свободными.

Практические умения по гинекологии

Для студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультета и 6 курса лечебного факультета

Сбор гинекологического анамнеза, его оценка

Обследование больных начинается с опроса, имеющего целью:

Выяснить субъективные симптомы данного заболевания (жалобы);

Выяснить развитие настоящего заболевания - анамнез заболевания (anamnesis morbi);

Получить сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях - анамнез жизни (anamnesis vitae).

Опрос больной проводится по следующему плану

Возраст. Различают следующие возрастные периоды:

период детства (от момента рождения до 7-8 лет)

период полового созревания (от 7–8 до 17–18 лет):

Препубертатный (7–9 лет)

Пубертатный период - первая фаза (10-13 лет)

Пубертатный период - вторая фаза (14-18 лет)

репродуктивный период (18-45 лет)

климактерический период:

Пременопаузальный (45-50 лет)

Менопауза – определяется ретроспективно через два года после последней менструации

Постменопауза – это период от последней менструации до стойкого прекращения гормональной функции яичников (длится от 5 до 10 лет)

В разные периоды жизни женщины один и тот же симптом может быть проявлением различных заболеваний. Некоторые явления, представляющие собой норму для одного возраста, могут быть нарушенным состоянием для другого. Аменорея в детском и старческом возрасте - физиологическое явление, а в репродуктивном периоде свидетельствует о значительных нарушениях в организме (если это не связано с беременностью и лактацией - физиологическая аменорея). В репродуктивном периоде причиной кровотечения нередко служит аборт, миома матки и многие другие. В менопаузе наиболее частой причиной кровянистых выделений бывают злокачественные новообразования матки, шейки матки.

Основные жалобы женщин при гинекологической патологии - боли, бели, кровянистые выделения.

Наиболее частая причина появления боли - воспалительный процесс, приводящий к образованию отека тканей, нарушению лимфо- и кровообращения, образованию инфильтратов. Боль возникает также в результате перекрута ножки опухоли, кровоизлиянии в полость органов или опухолей, при выкидыше, трубном аборте, «рождающемся» субмукозном узле и др.

Боль в области наружных половых органов наблюдается при вульвите, бартолините, краурозе и др.

Регулярно возникающие боли в середине менструального цикла обусловлены овуляцией (овуляторные боли). Нарастающие боли во второй половине менструального цикла и продолжающиеся в течение первых дней менструации типичны для эндометриоза. Боли, возникающие при половом акте (диспареуния), чаще всего обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом.

Выясняют локализацию болей (над лоном, в подвздошных областях, одно- или двусторонние), характер (ноющие, схваткообразные, колющие и пр.), интенсивность, иррадиацию (в пояснично-крестцовую область, переднюю поверхность бедра, в область прямой кишки, под лопатку, ключицу и т.д.).

Дифференциальную диагностику болей необходимо проводить с заболеваниями внутренних органов (нередко с аппендицитом), мышечной, нервной систем и др.

Бели, выделения. У здоровой женщины секрет продуцируется маточными трубами, маткой, влагалищем, преддверием влагалища и служит для физиологического увлажнения слизистых оболочек.

Влагалищные бели - наиболее распространенные. У здоровой женщины слизистая оболочка влагалища увлажнена жидким беловатым отделяемым, объемом до 1,0 мл, образующимся в результате транссудации жидкости из кровеносных, лимфатических сосудов и слизи, вырабатываемой клетками эпителия. Количество и характер влагалищного секрета здоровых женщин зависят от их возраста и различных физиологических состояний (менструация, беременность, половое возбуждение и др.). Нормальная секреция влагалища способствует процессу оплодотворения и предупреждает возможность проникновения микроорганизмов в верхние отделы половых путей.

Увеличение влагалищной секреции наблюдается при местных воспалительных процессах влагалища, глистной инвазии (у детей), наличии инородного тела во влагалище, разрывах промежности (зиянии половой щели), опущении стенок влагалища, мочеполовых и кишечно-половых свищах, раке влагалища и др. Пенистые выделения, как правило, обусловлены трихомонадным кольпитом, сукровичные характерны для рака влагалища.

Шеечные бели обусловлены нарушением секреции шеечных желез. Возникают при экстрагенитальных (туберкулез, болезни обмена веществ) и гинекологических заболеваниях (острые, подострые и хронические цервициты; разрывы шейки матки с формированием эктропиона; полипы слизистой оболочки шеечного канала, рак и туберкулез шейки матки и др.).

Маточные (корпоральные) бели. В норме полость матки секрета не содержит. Выделения появляются при патологических состояниях и при некоторых из них имеют характерные особенности. При эндометрите, полипах они носят слизисто-гнойный характер, при раке тела матки - цвет мясных помоев, при субмукозной миоме - кровянистые, а при некрозе узла приобретают буроватый цвет и гнилостный запах. Творожисто-крошковатые выделения иногда наблюдаются при туберкулезном эндометрите. Водянистые, жидкие, бесцветные выделения в пожилом и старческом возрасте нередко являются первым симптомом рака тела матки.

Следует выяснить: когда появились выделения; количество (обильные, умеренные, скудные); постоянные или периодические выделения (если периодические, то связаны ли с менструацией); характер выделений (цвет: белый, желтый, зеленый, кровянистый; запах: без запаха, с резким запахом); раздражают ли окружающие ткани; консистенция (жидкие, густые, творожистые).

Кровотечения из половых путей - симптом многих гинекологических заболеваний: нарушенная маточная и внематочная беременность, дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), миома матки, аденомиоз, рак шейки и тела матки и т.д. Следует выяснить: интенсивность (умеренные, обильные, скудные), на фоне задержки месячных, межменструальные, во время месячных.

Аnamnesis morbi

Установить время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни (остро или постепенно).

Связь с менструацией, родами, абортом, переохлаждением, общими заболеваниями, психической травмой, переутомлением, интоксикацией, инфекционными заболеваниями (ангина, грипп, ОРВИ и др.), повод для первого обращения к врачу.

В случае хронического течения заболевания в хронологической последовательности выяснить начало, течение заболевания, рецидивы, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, выделить периоды ремиссий и их длительность. Установить характер и последовательность появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больной.

Определить время наступления последнего ухудшения и дать подробное описание основных симптомов его проявления.

Установить возможное влияние на возникновение и течение заболевания условий внешней среды (профессиональных, бытовых и др.).

В какие лечебные учреждения обращалась больная. Какое проводилось обследование, его результаты.

Какое проводилось лечение, его эффективность. При возможности выявить название и дозы применявшихся лекарств, оценить их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий (фармакологический анамнез). Эти сведения обеспечивают преемственность в лечении на новом этапе болезни.

Если проводились гинекологические операции выяснить объем, течение послеоперационного периода, реабилитационные мероприятия.

Аnamnesis vitae. Некоторые из перенесенных в детском возрасте заболеваний могут оказать влияние на функции и состояние половых органов и приводить к расстройствам менструального цикла и репродуктивной функции, к развитию нейроэндокринных заболеваний. Затяжные, рецидивирующие и хронические заболевания, аутоиммунные расстройства могут стать причиной нарушений метаболизма половых гормонов в печени. Вирусные инфекции, частые ангины, туберкулез могут быть причиной задержки как общего, так и полового развития, что обусловлено поражением нервной и эндокринной систем, развитием хронической интоксикации и гипоксии при этих заболеваниях.

Выяснение перенесенных заболеваний легких, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем имеет большое значение для прогноза беременности и родов, выбора методов терапии гинекологических заболеваний, способа обезболивания при необходимости оперативного лечения. Наличие в анамнезе аппендэктомии исключает аппендицит (в плане дифференциальной диагностики "острого живота"). Чревосечения в прошлом могут свидетельствовать о возможности спаечной болезни и пр.

Особое внимание должно быть уделено выяснению перенесенных ранее гинекологических заболеваний, так как они могут быть непосредственно или косвенно связаны с настоящим заболеванием.

Наследственность. Необходимо учитывать наследственную обусловленность многих заболеваний. При нарушениях менструального цикла, бесплодии, избыточном оволосении целесообразно уточнить, нет ли у ближайших родственников гирсутизма, ожирения, олигоменореи, случаев невынашивания беременности и др. В процессе сбора анамнеза получают сведения о семейном анамнезе: общие сведения о родителях, братьях и сестрах, их возрасте и профессии, перенесенных ими заболеваниях (психические заболевания, алкоголизм, болезни крови и обмена веществ, случаи злокачественных новообразований).

Заболевания мужа (полового партнера). В этом отношении представляют интерес инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Наличие у мужа туберкулеза может иметь значение при установлении диагноза генитального туберкулеза. Кроме того, анамнез мужа помогает уточнению причин бесплодного брака.

Условия труда и быта, вредные факторы внешнего воздействия. Неблагоприятные условия быта и труда, наличие профессиональных вредностей (вибрация; запыленность; работа с химическими веществами; поднятие тяжестей, особенно в период полового созревания или вскоре после родов; переохлаждение; перегревание; длительное стояние или сидение и др.) неблагоприятно влияют на течение и способствуют возникновению нарушений менструальной функции, воспалительных заболеваний, аномалий положения, предраковых и раковых заболеваний половых органов и многих других.

Неполноценное питание является причиной развития рахита, гипотрофии, позднего полового созревания и недоразвития половых органов, которые могут привести к дисменорее, бесплодию, выкидышам и т.д.

Необходимо также получить сведения о вредных привычках (алкоголизм, табакокурение, наркомания и др.), проведенных ранее гемотрансфузиях.

Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных препаратов, наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.)