Что такое клинический осмотр. Общие принципы клинического обследования пациента с болью

Цель: определить роль и значение пропедевтики клинических дисциплин в формировании и становлении среднего медицинского работника (фельдшера).

Учебно-целевые вопросы

1. Здоровье и болезнь. Диагностика болезней внутренних органов.

2. Представление о клинической медицине.

3. Пропедевтика клинических дисциплин: цель, задачи и значение в подготовке фельдшера.

4. Методы обследования больных: градация, содержание, диагностическое значение.

4.1. Клинические (основные) методы: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.

4.2. Дополнительные методы исследования: а) лабораторные,
б) рентгенологические, в) функциональные, г) эндоскопические,
д) агрессивные, е) прочие.

1. Внутренние болезни (терапия) – область клинической медицины, изучающая причины (этиологию), механизм (патогенез), семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов, суставов, мышц, сосудов, лимфатической системы, а также патологию иммунологической системы, аллергические и лекарственные заболевания. Терапия – древняя наука и до XIX века она включала в себя сегодняшние так называемые узкие специальности. За последние 100 лет из терапии выделились отдельные разделы, которые к настоящему времени стали крупными медицинскими дисциплинами. Лишь в начале XIX века в самостоятельный раздел выделились кожные болезни, затем – нервные и еще позже – детские. Научно-практи­ческие достижения привели к выделению в отдельные разделы инфекционных болезней и туберкулеза (фтизиатрии), в последние десятилетия отделилась рентгенология. В то же время терапия остается значительной и обширной областью медицины и включает в сферу интересов заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения, обмена веществ, эндокринных желез, системы крови, опорно-двигательного аппарата, а также аллергические, системные заболевания соединительной ткани, болезни, обусловленные иммунными расстройствами. Наряду с этим, сегодня существует строгая тенденция к «разделению» терапии на узкие самостоятельные дисциплины – такие, как пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, гематология, эндокринология и т.д. Можно отметить повышение эффективности деятельности «узких» терапевтов, однако указанная тенденция представляет опасность исчезновения терапии как единой науки, как научной и практической дисциплины, способной оценить пациента как целостный организм, как личность. Сила терапевта, прежде всего, в широте врачебного (медицинского) мышления. Он должен оценивать не просто заболевание одного органа, а болезненное состояние последнего в неразрывной связи со всем организмом. Клиницисты (интернисты) должны обосновывать свои умозаключения и действия знанием данных анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии и физиологии, иммунологии, фармакологии и ряда иных дисциплин, при этом терапия вносит в развитие этих наук важный вклад. Поэтому внутренние болезни, безусловно, являются базой становления медика-специалиста. Ни один клиницист не может обойтись без знаний клиники внутренних болезней (терапии).

2. Представление о клинической медицине . Это одновременно и наука, и искусство, и ремесло. Ни в какой другой области человеческого знания и профессиональной деятельности нет такого тесного единения мышления и чувства, как в клинической медицине. Уже при расспросе больного проявляются не только знания фельдшера, но и его умение вести беседу, расположить к себе больного и т.д.

Оказывая помощь больному, фельдшер выступает не только как профессионал, но и как человек, сочувствующий больному. В жизни это оказывается не всем под силу. Гиппократ указывал: «Есть некоторые из искусств, которые для обладающих ими тяжелы...».

Медицинский работник не может оставаться равнодушным к страданиям больного. Он должен уметь сопереживать, без чего сложно наладить настоящий контакт с больным. Медицинская деятельность требует не только высокого профессионализма, но и соответствия строгим морально-этическим нормам, ибо в ней, как ни в одной другой профессиональной деятельности, необходимы особая выдержка, такт, доброжелательность в отношениях с больными и их родственниками. Учиться же человеческим взаимоотношениям можно только на практике, в процессе общения с пациентами. Лекарство в терапевтической дозе – полезно, в чрезмерной – яд. М.Я. Мудров считал, что главным источником медицинского искусства является врожденное побуждение врача к состраданию, а Н.И. Пирогов указывал: «Быть счастливым счастьем других – вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто посвящает себя медицинской науке». Наверное, поэтому положение «медицинская специальность – это не просто профессия, это образ жизни» можно считать более чем обоснованным.

Хороший медицинский работник должен быть одновременно и психологом. О значении культуры общения свидетельствует общеизвестное изречение: слово и лечит, и ранит. Именно поэтому в процессе общения с больными фельдшер должен всеми своими действиями и поведением внушать оптимизм, надежду на выздоровление, ибо надежда – это половина выздоровления.

Клиницисту нельзя быть торопливым, поспешным. Быстрота мышления – хорошее свойство, но в клинической медицине неторопливость и сосредоточенность – столь же ценные качества, развивающие наблюдательность фельдшера, помогающие правильно построить диагностический и лечебный процесс, следуя четким и строгим методическим приемам. Мало владеть только методами обследования больных, нужно понимать также общие механизмы патологических процессов и уметь использовать это знание в конкретных условиях, что достигается хорошей теоретической подготовкой и постоянной «сверкой» её с практикой. Необходимо клиницисту и наличие тонкой наблюдательности, «цепкого взгляда», ибо хорошие диагносты обладают, как правило, и прекрасной наблюдательностью. Видный швейцарский клиницист Р. Хэгглин писал: «...наиболее важное у кровати больного – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями». Недостаточные знания, торопливость, несоблюдение методичности и всесторонности в обследовании больных, необъективная оценка полученных результатов, неумение интерпретировать данные обследования – вот неполный перечень причин, снижающих эффективность диагностики.

3. Основная база и стержень терапии – пропедевтика внутренних болезней (клинических дисциплин), изучение которой чрезвычайно важно и необходимо для лечения больных и профилактики (предупреждения) различных заболеваний внутренних органов. «Пропедевтика» в переводе с греческого означает «введение» или предварительное обучение.

Значение пропедевтики клинических дисциплин в клиническом образовании трудно переоценить. Целью данной дисциплины является формирование основ клинической деятельности. Достижению этой цели служат следующие задачи:

Ознакомить с основными симптомами и синдромами наиболее распространенных заболеваний внутренних органов;

Научить основным клиническим методам обследования больного и составлению плана рационального обследования;

Ознакомить с принципами лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов;

Ознакомить с симптоматологией и основными принципами оказания медицинской помощи при частых неотложных состояниях;

Сформулировать принципы медицинской этики и врачебной деонтологии;

Привить навыки формирования здорового образа жизни и ознакомить с возможностями профилактической медицины.

4. Методы обследования больных делятся на клинические (основные) и параклинические (дополнительные). Основу клинической диагностики составляют пять классических методов непосредственного обследования больного: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Если количественно оценить диагностическую значимость методов обследования, то, по данным расспроса, правильный диагноз можно поставить в половине случаев, клинического обследования – в 30 %, а лабораторно-инструментальных методов исследования – только в 20 % случаев (Хэгглин Р.).

4.1. Расспрос является одним из важных методов и этапов в постановке диагноза и включает в себя паспортные данные, жалобы, историю заболевания и жизни пациента. Еще в XIV веке один из величайших клиницистов Бальиви говорил: кто хорошо расспрашивает, тот хорошо ставит диагноз. В России впервые ввел опрос создатель русской терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Он же разработал анамнестический метод, схему клинического исследования и ведения истории болезни. Именно М.Я. Мудрову принадлежит широко известное изречение «...лечить не болезнь, а больного». Другой великий клиницист, Григорий Антонович Захарьин (1829-1897), детально разработав анамнестический метод в диагностике заболеваний, довел расспрос до вершин искусства.

В начале беседы с больным основная задача фельдшера заключается в том, чтобы расположить к себе больного, вызвать его на откровенный разговор. Желательно начинать диалог с уточнения паспортных данных, причем в стиле взаимного знакомства, а не допроса. И не надо довольствоваться лишь знанием фамилии пациента: каждый заслуживает того, чтобы его называли по имени и отчеству. Такое обращение демонстрирует уважение к собеседнику и уже потому располагает к откровенному разговору.

Чем откровенней пациент, тем легче обнаружить причину болезни, получить более полное представление не только о заболевании, но и о личности больного, что является главной предпосылкой быстрой и правильной диагностики болезни, способствует достижению «терапевтического согласия».

Трудно предложить стандартные рецепты по сбору жалоб на все случаи. Неизменным, пожалуй, остается принцип индивидуального подхода к конкретному больному, а также рациональное использование накопленного опыта – собственного и коллег. Необходимо придерживаться правила: один симптом – один вопрос. Главными критериями точного вопроса, с одной стороны, являются понятность до очевидности больному, а с другой – исключение возможности двусмысленного ответа. Классическая по распространенности среди студентов ошибка интервьюирования – использовать при расспросе неизвестные больному представления о физиологической норме. Для предотвращения ложного взаимопонимания, задаваемый вопрос не должен включать незнакомые и недоступные пониманию больного термины. Уточняя жалобы больного, необходимо помнить о том, что диалог фельдшера с больным – не праздная беседа, а довольно напряженная работа, которая требует от фельдшера определенных знаний, умений и навыков. В подавляющем большинстве случаев именно жалобы больного являются ключом к диагностике болезни.

История настоящего заболевания, анамнез болезни (Ananmesis morbi). При расспросевыявляют: когда, при каких условиях и как началось заболевание; как оно протекало; какие проводились исследования, их результаты; какое проводилось лечение и какова его эффективность, информированность пациентов, достигнуто ли терапевтическое согласие. В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни.

Анамнез жизни (Ananmesis vitae) – медицинская биография,излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Этот раздел непосредственного исследования больного дает много ценных сведений при полном, обстоятельном и методичном расспросе.

Диагностика (от греч. dagnostikos – способный распознавать) представляет собой процесс распознавания заболевания путем целенаправленного медицинского обследования больного, истолкования полученных результатов и их обобщения с диагностикой.

Диагноз – есть ни что иное, как медицинское заключение о наличии у данного больного определенного заболевания. Установка диагноза имеет кардинальное значение в медицине, так как она всецело определяет тип последующего лечения и рекомендаций для данного больного.

Как раздел клинической медицины, диагностика включает три основных раздела: семиотику, методы обследования больного, методы установки диагноза.

1. Семиотика – клиническая дисциплина изучающая признаки (симптомы) болезни и их значение в диагностике. Различаем несколько видов симптомов: специфические –характерные для заболеваний определенного типа (кашель при заболеваниях дыхательной системы), неспецифические – возникающие при заболеваниях различного типа (повышение температуры тела, потеря веса и др.) и патогномоничные симптомы – возникающие только при одном определенном заболевании (например диастолический шум на верхушке сердца при стенозе митрального клапана). Как правило, различные заболевания проявляются множеством симптомов. Совокупность симптомов имеющих общую патогенетическую основу, называют синдромом (от греч. syndrome – скопление).
2. Методы диагностического обследования больного . Методы диагностического обследования больного разделяют на основные группы: клинические – осуществляемые непосредственно врачом и дополнительные (параклинические), которые выполняются по назначению врача с использованием специальных методов диагностики.
3. Установление диагноза осуществляется на основе данных клинического и дополнительного обследований больного, и подразумевает переход от абстрактного предположения о наличии того или иного заболевания, к конкретному диагнозу (для конкретного больного), который включает совокупность анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных фактов, имеющих место в конкретном случае.

Клиническое обследование больного
К наиболее исторически ранним методам диагностики относят сбор анамнеза, общий осмотр больного, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Анамнез (от греч. аnamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о больном и истории его болезни, полученных путем целенаправленного расспроса больного или знающих его лиц. Различаем два основных направления в сборе анамнеза: анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Анамнез болезни подразумевает сбор данных о начале и характере течения болезни. В ходе сбора анамнеза болезни выясняются момент возникновения жалоб и их изменение с течением времени, устанавливаются возможные причины возникновения болезни, уточняются методы предпринятого лечения (или самолечения). Короткий анамнез (от нескольких часов до 1-2 недель) говорит о наличии острого патологического процесса, тогда как продолжительный анамнез (недели, месяцы, годы) свидетельствует о хроническом заболевании.

Анамнез жизни предусматривает сбор данных о психическом, физическом и социальном статусе больного. Составными частями анамнеза жизни являются: физическое и психическое развитие больного в детстве и юности, настоящие условия жизни и питания, вредные привычки, место работы и стаж, перенесенные заболевания, травмы или операции, склонность к аллергическим реакциям, наследственность, а так же акушерский анамнез у женщин. Анамнез у детей (до определенного возраста), собирается путем опроса людей заботящихся о ребенке. При сборе анамнеза от больных с психическими расстройствами, существует необходимость отличить субъективный анамнез (искаженное представление самого больного о его болезни) от объективного анамнеза (реальное состояние дел, выясняемое у лиц знающих больного).

Осмотр больного – является важным этапом на пути успешной диагностики. Различаем общий и специальный осмотр больного. Общий осмотр осуществляется во всех случаях, не зависимо от типа пациента и его жалоб. Специальный осмотр осуществляется специалистами (гинеколог, офтальмолог) с использованием специальных инструментов.

Общий осмотр больного осуществляют в теплом, изолированном помещении с хорошим освещением (желательно дневной свет).

Осмотр больного проводят по специальному плану. В начале оценивают общее состояние больного, положение тела, общий вид (habitus), осанку, цвет кожи, выражение лица, рост, вес тела, походку. Затем осматривают голову, лицо, шею, туловище, конечности, наружные половые органы, определяют состояние подкожной жировой ткани, костно-мышечной системы, а так же лимфатических узлов.

Грамотно и внимательно проведенный осмотр больного может стать основой успешной диагностики или значительно сузить круг предполагаемых заболеваний.

Пальпация (лат. рalpatio – поглаживание) – метод клинического обследования основанный на осязательном (мануальном) исследовании больного. При помощи пальпации определяют место расположения различных органов (как при их нормальной локализации, так и в случае их смещения), консистенцию и эластичность тканей организма, характер движения органов, локальную температуру, болезненные участки, место локализации травмы, наличие патологических образований в различных полостях тела и др. Пальпация может быть поверхностной или глубокой, причем глубокая пальпация осуществляется только после поверхностной. При системном исследовании проводят последовательную пальпацию кожных покровов, мышц и костей, грудной клетки, брюшной полости, зон скопления лимфатических узлов. Для наилучшего исследования внутренних органов применяют специальные виды пальпации: бимануальная пальпация почек, трансректальная пальпация органов малого таза, влагалищная пальпация матки и ее придатков и др.

Перкуссия (лат. рercussion – простукивание, удар) – метод клинического обследования больного, основанный на простукивании различных частей тела, с последующей интерпретацией изменения звука получаемого при простукивании. Главным образом этот метод применяется для определения уплотнения тканей (глухой звук) , наличия скрытых полостей и воздушности (звонкий звук), эластичности (барабанный звук). При простукивании различных частей тела, возникает колебание тканей организма. Эти колебания воспринимаются ухом врача в виде звуков определенной высоты. Высота звука пропорциональна плотности простукиваемой области: при перкуссии легких (ткань с низкой плотностью) возникают низкие звуки, а при простукивании сердца (плотные ткани) – высокие. Громкость перкуторного звука прямо пропорциональна силе перкуторного удара, а длительность тем меньше чем плотнее перкутируемый орган. Тупой перкуторный звук образуется при перкуссии зон с высокой плотностью: мышцы, кости, скопления жидкости в полостях организма. Барабанный звук – характерен для перкуссии больших полостей заполненных воздухом: полость желудка, плевральная полость при пневмотораксе (скопление воздуха в плевральной полости).

Аускультация (лат. аuscultare – слушать, выслушивать) – метод клинической диагностики в основе которого лежит выслушивание и интерпретация звуков, образующихся при работе внутренних органов. Аускультация может быть прямой (если врач прикладывает ухо к поверхности тела больного) и непрямой (с использованием различных инструментов проводящих и усиливающих звук – стетоскоп). В норме работа внутренних органов сопровождается характерными звуками. При вовлечении внутренних органов в тот или иной патологический процесс, звуки сопровождающие их функционирование изменяются. Улавливание и интерпретация этих звуков и составляет принцип перкуссии. Так, например, при различных поражениях легких и бронхов возникают хрипы, при поражении клапанов сердца возникают различные шумы по характеру которых можно предположить конкретный тип заболевания.

Взятые вместе, методы клинического обследования больного, являются незаменимым инструментом в процессе установления диагноза. Владение техникой клинической диагностики больного и умение интерпретировать полученные при этом данные, позволяют правильно ориентировать врача на пути установления диагноза. Вышеописанные методы исследования общедоступны и не требуют никаких специальных инструментов, что делает их еще более ценными в различных ситуациях когда дополнительные (аппаратные и лабораторные методы обследования) являются недоступными.

Библиография:

1. Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 1996
2. Богомолов Б.Н. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 2003
3. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней(клинические лекции), Томск: Изд-во Том.ун-та, 1995

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

1. 
   Цель клинического обследования. Методы обследования основные и дополнительные.

Применяемые в стоматологии методы исследования можно разделить на субъективные – расспрос больного (сбор медицинского и стоматологического анамнеза), жалобы и объективные - наружный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, осмотр полости рта, термодиагностика, инструментальные (физические и рентгенологические) методы и лабораторные методы обследования, расчет диагностических моделей, фотографирование.

Обследование начинают с опроса ребенка или с опроса родителей или родственников. Жалобы могут быть связаны как с основным, так и с сопутствующим заболеванием.

Основной жалобой, предъявляемой стоматологическими пациентами является жалобы на боли в челюстно-лицевой области или в области пораженного зуба.

Оцениваются такие параметры как:

Характер боли (самопроизвольная, причинная)

Локализация (локализованная, разлитая)

Длительность (постоянная, кратковременная)

Выраженность (острая, тупая, ноющая, пульсирующая)

Иррадиация боли (с иррадиацией, без иррадиации)

Важным моментом исследования больного ребенка является правильно и с достаточной полнотой собранный анамнез. Практически всегда это позволяет врачу сделать правильные выводы относительно причин и характера заболевания, остроте возникновения, тяжести течения и периоде его развития.

1. 
   Клинические методы обследования:

Выяснив анамнез заболевания, необходимо получить сведения об анамнезе жизни. Сбор анамнеза жизни проводят по периодам детского возраста. Изучение стоматологического статуса: Изменения эмали зубов (несовершенный амелогенез), дентина (несовершенный дентиногенез), эмали и дентина (синдром Стейтона-Капдепона), размер, форма, количество зубов, аномалии размеров челюстей (макро- и микрогнатия), а также их положение в черепе (про- и ретрогнатия), адентия, диастема, прикрепление уздечек, мелкое преддверие полости рта, врожденное несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, дизостозы (врожденное недоразвитие челюстных костей.

Объективное обследование, как правило, начинается с внешнего осмотра, который включает (психоэмоциональное состояние, показатели физического развития, осанка, походка, положение головы, речеобразование, размер ротового отверстия, характер дыхания (носовое, ротовое, смешанное); характер глотания, выделяют 2 типа глотания (соматический тип: свободное глотание, движение мимических мышц незаметны, язык расположен в верхнем этаже ротовой полости и упирается в твердое небо за верхними резцами, инфантильный тип: мимические мышцы и мышцы шеи напряжены, протруссия губ, увеличение высоты нижней трети лица, язык расположен в нижнем этаже ротовой полости и упирается в губы и щеки), состояние жевательной мускулатуры – проводится пальпаторно и визуально, в норме пальпация безболезненна, в покое мышцы расслаблены (пальпация проводится бимануально, симметрично на обеих сторонах лица), функция ВНЧС.

Пальпация осуществляется симметрично кпереди от козелка уха и по передней стенке наружного слухового прохода. Оценивается характер и симметричность движений нижней челюсти. Пальпация должна быть безболезненной, без щелчков и крепитаций. Амплитуда движений по вертикали - 40-50 мм, по горизонтали - 7 - 12 мм, форма ушных раковин, состояние кожи по линии сращения верхнечелюстного отростка с нижнечелюстным (впереди от козелка уха). При изменении линии сращения в цвете, наличии рудиментов следует искать другие симптомы нарушения формирования жаберных дуг, состояние лимфатического аппарата ЧЛО диагностика лимфоаденопатий имеет большое значение в распознавании многих инфекционных, иммунологических, опухолевых и других заболеваний органов полости рта. При этом необходимо придерживаться следующей схемы: в процессе осмотра необходимо установить время появления болезненности и/или увеличения лимфоузлов, динамику развития; при осмотре и пальпации лимфоузлы исследуют в таком порядке: затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, надчелюстные, поверхностные шейные, паратрахеальные.

Осмотр полости рта начинается с визуальной оценки цвета и рельефа слизистой оболочки полости рта, отмечается нарушение целостности и наличие элементов поражения. Осмотр проводится с помощью 2-х зеркал по анатомо-топографическим зонам при естественном освещении. ВОЗ, (1997) рекомендует следующую последовательность осмотра:

1) Осмотр слизистой оболочки полости рта:

• 
  Комиссуры, слизистая оболочка губ
• 
  Преддверие полости рта
• 
  Слизистая оболочка щек
• 
  Слизистая оболочка твердого и мягкого неба
• 
  Спинка и боковые поверхности языка
• 
  Нижняя поверхность языка и дно полости рта

3) Обследование зубов и зубных рядов.

4) Окклюзия и ортодонтический статус.

Архитектоника преддверия и дна полости рта.

Тяжи слизистой оболочки – в норме расположены в области премоляров постоянных и моляров временных зубов, вплетаются в переходную складку.

Форма и глубина преддверия (расстояние от края десны до наиболее низкой точки свода преддверия в состоянии расслабления мышц подбородка и губы, в норме 8-10 мм, 5 мм – мелкое преддверие.

Форма и прикрепление уздечек губ и языка (уздечки в норме имеют треугольную форму; уздечки губ широким основанием прикрепляются к губе и оканчиваются по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 5 мм от десневого края). Тест «натяжения» оценивает состояние уздечек губ. Оттягивание губы вниз и вперед вызывает смещение края десны от поверхности зубов и «побеление» межзубных промежутков – короткая уздечка.

В норме десна бледно-розового цвета, плотная, умеренно влажная, межзубные сосочки остроконечной формы. Оценивают консистенцию десны, определяют участки болезненности, наличие кровоточивости и выделений из карманов.

При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношение зубов, наличие зубных отложений, степень стертости коронок, наличие кариозных полостей и дефектов зубов некариозного поражения, качество пломб. Деформация зубных рядов, тесное положение зубов, наличие трем и диастем, выявление симптомов травматической окклюзии.

Для оценки состояния прикуса необходимо знать периоды формирования прикуса :

1. Период беззубых челюстей - от рождения до прорезывания первого зуба:

• 
  ребенок не имеет зубов
• 
  наличие в челюсти 20 зачатков временных и 16 постоянных (1,2,3,6 зубов) в каждом сегменте
• 
  соотношение челюстей: щель по сагитали 7-14 мм (младенческая ретрогения), щель по вертикали 1-2,5 мм

• 
  плоское небо
• 
  несформированный ВНЧС
• 
  хоботообразные губы
• 
  выраженные десневые валики с плотной десневой мембраной
• 
  выраженный жировой комок Биша в толще щеки

а) период формирующегося временного прикуса (6 мес-2,5-3 года):

• 
  прорезывание зубов. В норме - своевременное, последовательное, парное. При патологии-замедленное, преждевременное, непоследовательное, непарное.
• 
  соотношение челюстей-устраняется щель по сагитали. Устраняется щель по вертикали за счет прорезывания зубов. исчезают приспособления к акту сосания.
• 
  дыхание носовое, глотание соматическое.

Зубная дуга в виде полукруга. 10 зубов на верхней и 10 зубов на нижней челюсти.

Соотношение челюстей: зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти на 1/3 высоты коронки(в переднем отделе) В переднем отделе -режуще-бугорковый контакт, в боковых отделах -фиссурно-бугорковый контакт. Небные бугры верхних зубов располагаются в фиссурах нижних.

Происходит резорбция корней I и II зубов. Появляется их физиологическая подвижность, физиологическая стираемость резцов, появляются тремы и диастемы в переднем отделе

3. Период сменного прикуса - 6-12 лет. От прорезывания первого постоянного до прорезывания последнего седьмого зуба:

Прорезывание постоянных зубов. В норме - своевременное, последовательное парное. Формируются корни постоянных зубов

Соотношение челюстей: зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней на 1/3 высоты коронки в переднем отделе. В переднем отделе - режуще-бугорковый контакт, в боковых отделах - фиссурно-бугорковый контакт. Мезионебный бугор верхнего шестого зуба находится в фиссуре нижнего шестого зуба

Происходит резорбция корней клыков и временных моляров, появляется их подвижность, физиологическая стираемость III, IV, V зубов. Появление трем между клыками и временными молярами.

4. Период формирования постоянного прикуса (12-21 год). Заканчивается прорезыванием зубов мудрости.

Характеристика ортогнатического прикуса:

Зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти на 1/3 высоты коронки в переднем отделе

В переднем отделе режуще-бугорковый контакт, в боковых отделах фиссурно-бугорковый контакт

Каждый зуб, кроме 41,31,и17,27 или 18, 28 имеет 2 антагониста. В качестве антагонистов зубы верхней челюсти имеют одноименный и позадистоящий, а зубы нижней челюсти - одноименный и впередистоящий зубы

Средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей

Отсутствие трем и диастем

Множественные контакты по окклюзионной плоскости

Зубы верхней челюсти расположены по дуге полуэллипса, а зубы нижней челюсти по параболе

Прикус – это характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. Прикус может быть физиологическим и патологическим.

Физиологические формы прикуса:

1. 
   Ортогнатический прикус
2. 
   Прямой прикус. В переднем отделе контакт режущих краев резцов.
3. 
   Ортогнатический прикус с глубоким резцовым перекрытием. В переднем отделе зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти более чем на 1/3 высоты коронки с сохранением режуще-бугоркового контакта
4. 
   Физиологическая бипрогнатия. Вестибулярный наклон зубов верхней и нижней челюсти.
5. 
   Физиологическая опистогнатия. Оральный наклон зубов верхней и нижней челюсти.

1. 
   Дистальный прикус. Характеризуется нарушением соотношения как передних, так и боковых зубов, а именно: верхний зубной ряд смещен вперед по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен назад по отношению к верхнему.
2. 
   Мезиальный прикус. Нарушение смыкания зубных рядов, а именно: верхний зубной ряд смещен назад по отношению к нижнему или нижний зубной ряд смещен вперед по отношению к верхнему.
3. 
   Глубокий прикус. Верхние резцы перекрывают одноименные нижние зубы без их смыкания.
4. 
   Открытый прикус. Группа зубов (в переднем или боковом отделе) не смыкается, создавая вертикальную щель.
5. 
   Перекрестный прикус. Различают:

б) Палатиноокклюзия – смещение верхнего зубного ряда небно;

в) Лингвооклюзия – смещение нижнего зубного ряда язычно.
Обследование зубов.

Обследование зубов и зубных рядов проводят в определенном порядке, начиная с верхней челюсти, и последовательно осматривают каждый зуб от зуба 1.8. до зуба 2.8. на верхней челюсти и от зуба 3.8. до зуба 4.8. на нижней.

При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:

Его положение

Наличие пломб, вкладок, их состояние

Устойчивость зуба

Положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.

Определение состояния периодонта проводят с помощью перкуссии:

Перкуссия – постукивание по режущему краю или жевательной поверхности зуба пинцетом или ручкой зонда – для определения состояние периодонта. При наличии воспалительного процесса в периодонте – болевые ощущения. Перкуссию начинают со здоровой стороны. Различают вертикальную (удары совпадают с осью зуба) и горизонтальную (удары имеют боковое направление) перкуссию.

Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Существует физиологическая подвижность зуба (является естественной, визуально незаметной и обусловленной эластичностью периодонта).

Патологическая подвижность (заметное глазом смещение даже от воздействия небольшого усилия). Выделяют 4 степени патологической подвижности зубов (Энтин Д.А.):

• 
  I смещение зуба в одном направлении (вестибуло-оральном)
• 
  II смещение зуба в двух направлениях (вестибуло-оральном и мезио-дистальном)
• 
  III смещение зуба в трех направлениях (вестибуло-оральном, мезио-дистальном и вертикальном направлении)
• 
  IV возможны, кроме всего прочего вращательные движения зуба.

Цветовые тесты

На этапе обследования твердых тканей зубов, для оценки устойчивости зубов к кариозному процессу, проводят цветовые тесты:

-ТЭР-тест (В.Р.Окушко, Л.И.Косарева, 1983)

Предназначение – определение эмалевой резистентности

Материал:

• 
  хлористоводородная кислота 1 ммоль/л;
• 
  2% раствор метиленового синего.

• 
  изоляция от слюны;
• 
  тщательная очистка и высушивание 21,31 зубов;
• 
  нанесение по средней линии на расстоянии 2 мм от режущего края капли; кислоты диаметром 1-2 мм на 5 сек;
• 
  смывание кислоты, высушивание зуба;
• 
  нанесение красителя на 1 мин;
• 
  удаление красителя сухим ватным тампоном.

• 
  1-3 балла – участки окрашивания бело-голубого цвета, высокая структурно-функциональная резистентность эмали, высокая устойчивость к кариесу.
• 
  4-6 баллов – участки окрашивания голубого цвета, средняя резистентность эмали, средняя устойчивость к кариесу.
• 
  7-9 баллов – участки окрашивания синего цвета, низкая резистентность эмали, высокий риск заболеваемости кариесом.
• 
  10-12 баллов – участки окрашивания темно-синего цвета. Крайне низкая резистентность эмали, максимальный риск заболеваемости кариесом.

ТУЗ-тест

Предназначение – определение устойчивости зубов к кариесу
Материал :

• 
  солянокислый буфер рН=0.49
• 
  2% р-р метиленового синего

• 
  изоляция слюны;
• 
  тщательная очистка зуба шпателем и 3%р-ром перекиси водорода;
• 
  нанесение на поверхность эмали стеклянной палочкой капли солянокислого буфера на 60 секунд;
• 
  удаление раствора сухим способом без промывания;
• 
  нанесение на 1 мин ватного шарика пропитанного красителем;
• 
  удаление излишков краски сухим способом.

Сравнивание цвета окрашенного участка с десятипольной шкалой метиленового синего. Наименее окрашенная полоска- 10%, самая насыщенная – 100%.

Предназначение – изучение растворимости эмали

Материал :

• 
  диск из фильтровальной бумаги, диаметром 3 мм, пропитанный в течение 30 сек 0,02%раствором кристаллвиолета (светло-зеленая окраска);
• 
  одно-нормальный раствор хлористоводородной кислоты.

• 
  изоляция от слюны;
• 
  тщательная очистка и высушивание зуба;
• 
  на вестибулярную поверхность помещают диск и микропипеткой наносят 1,5 мкл однонормального р-ра хлористоводородной кислоты;
• 
  с помощью секундомера определяют время в течение которого цвет диска изменится из светло-зеленого в розово-фиолетовый.

По времени цветовой реакции судят о степени растворимоси эмали, которая является показателем ее резистентности.

Оценка: показатель CRT в норме колеблется от 20 до 120 сек.
Клиническое обследование, как первичное, так и повторное, должно быть полным, и должно включать оценку гигиенического состояния полости рта.

Для этой цели можно использовать различные гигиенические индексы:

Индекс гигиены Ю.А. Федорова- В.В.Володкиной (1970)

Предназначение: оценивается интенсивность окрашивания вестибулярной поверхности 31,32,33,41,42,43 зубов

Также возможно использование модифицированного индекса Л.В.Федоровой (1982) , при использовании которого оценивают интенсивность окрашивания вестибулярной поверхности 16,13,12,11,21,22,23,25,36,33,32,31,41,41,43,45 зубов.

Материал и методика обоих индексов одинаковы.

Материал: р-р Шиллера-Писарева (1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида, 40 мл дистиллированной воды).

Методика:

• 
  изоляция зубов от слюны
• 
  высушивание зубов и десны воздухом
• 
  окрашивают указанные зубы с помощью раствора, при этом зубной налет окрашивается в темно-коричневый цвет .

Оценивают присутствие зубного налета с помощью следующих кодов:

1 - зубной налет не выявлен;

2 - окрашивание одной четверти поверхности коронки зуба;

3 - окрашивание половины поверхности коронки зуба;

4 - окрашивание трех четвертей поверхности коронки зуба;

5 - окрашивание всей поверхности коронки зуба.

Оценка: ИГ Федорова-Володкиной

1,1-1,4 хороший уход

1,5-1,8 – удовлетворительный уход

1,9-2,5 – неудовлетворительный уход

2,6-3,8 – плохой уход

3,9-5,0 – очень плохой уход

Модифицированный индекс Федоровой

1,1-1,5 – хороший уход

1,6 -2,0 – удовлетворительный уход

2,1-2,5 – неудовлетворительный уход

2,6-3,4 – плохой уход

3,5-5,0 – очень плохой уход

Индекс Грина-Вермильона Green Vermillion ( Oral Hygiene Index (ОН I - S ) 1964

Упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI, OHI-S) заключается в оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем. Для определения OHI-S исследуют щечную поверхность 16 и 26, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46, перемещая кончик зонда от режущего края в направлении десны

Материал:

• 
  р-р Шиллера-Писарева
• 
  экскаватор

Методика:

• 
  изоляция зубов от слюны
• 
  высушивание воздухом
• 
  окрашивание раствором красителя

0 - отсутствие окрашивания зубного налёта;

1 - зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки;

2 - зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности коронки;

3 - зубной налет покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба.

Расчет:
Оценка: 0 – норма гигиены до 1 – удовлетворительная гигиена, более 1 – неудовлетворительная гигиена
б) определение индекса зубного камня CI - S

Методика: та же, определение наличия поддесневого камня с помощью экскаватора

Критерии оценки:

0 баллов – отсутствие камня

1 балл – наддесневой зубной камень покрывает менее 1/3 поверхности

2 балла – наддесневой зубной камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности и имеются небольшие участки поддесневого камня

3 балла – наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности и большие участки поддесневого камня

Расчет:

Расчет OHI - S = DI + CI

Значение OHI - S :
Оценка индекса Оценка гигиены полости рта

0 - 0,6 Низкий Хорошая

0,7 - 1,6 Средний Удовлетворительная

1,7 - 2,5 Высокий Неудовлетворительная

2,5 – 3,0 Очень высокий Плохая
Индекс эффективности гигиены полости (РНР ) ( Podshadley , Haby , 1968)

Предназначение: оценка эффективности гигиены

Материал: р-р Шиллера-Писарева

Методика:

• 
  изоляция от слюны и высушивание
• 
  окраска вестибулярных поверхностей 16,11,26 и язычных поверхностей 36,46 зубов
• 
  полоскание рта водопроводной водой

Критерии оценки: 0 баллов - отсутствие окрашивания

1 балл - имеется окрашивание любой интенсивности,

Расчет индекса по формуле:

Оценка:

0 – норма гигиены

0.1 - 0.6 – хорошая гигиена

0.7 - 1.6 – удовлетворительная гигиена

> 1.7 – неудовлетворительная гигиена
Индекс Рамфьерда (S. Ramfjord, 1956)

Предназначение: определение зубного камня на вестибулярных, язычных и небных поверхностях, а также апроксимальных поверхностях 11, 14, 26, 31, 34, 46 зубов.

Метод требует предварительного окрашивания раствором бисмарка коричневого.

0 - отсутствие зубной бляшки;

1 - зубная бляшка присутствует на некоторых поверхностях зуба;

2 - зубная бляшка присутствует на всех поверхностях, но покрывает более половины зуба;

3 - зубная бляшка присутствует на всех поверхностях, но покрывает более половины.

Индекс вычисляют путем деления общей суммы баллов на количество обследованных зубов.

Количественная проба Шиллера-Писарева, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, Индекс РМА (Schour , Massler , 1948)

Предназначение: для оценки тяжести гингивита (а в последующем и регистрации динамики процесса).

Предложены различные модификации этого индекса, но на практике чаще применяют индекс РМА в модификации Parma (1960).

Материалы: р-р Шиллера-Писарева

Методика: окрашивание десны раствором Шиллера-Писарева

Критерии оценки:

0 - отсутствие воспаления;

1 - воспаление только десневого сосочка (Р);

2 - воспаление маргинальной десны (М);

3 - воспаление альвеолярной десны (А).

Индекс РМА рассчитывают по формуле:

30% и менее - легкая степень тяжести гингивита;

31-60 % - средняя степень тяжести;

61% и выше- тяжелая степень.

У каждого зуба дифференцировано обследуют четыре участка: вестибулярно-дистальный десневой сосочек, вестибулярная краевая десна, вестибулярно-медиальный десневой сосочек, язычная (или небная) краевая десна.

Оценка: 0 – нормальная десна;

1 – легкое воспаление, небольшое изменение цвета слизистой десны, легкая отечность, нет кровоточивости при пальпации;

2 – умеренное воспаление, покраснение, отек, кровоточивость при пальпации;

3 – резко выраженное воспаление с заметным покраснением и отеком, изъязвлениями, тенденцией к спонтанным кровотечениям.

Физические методы обследования в стоматологии

Электроодонтодиагностика (эом)

Электроодонтодиагностика является неотъемлемой частью современной стоматологии. Ее широкое использование позволяет избежать диагностических ошибок, повышает качество лечебных мероприятий.

Применяется для исследования состояния пульпы и периодонта путем определения электровозбудимости при воздействии электрического тока. При исследовании определяется минимальная, пороговая сила раздражения нервных рецепторов пульпы зубы.

Повышение или снижение порога чувствительности свидетельствует о различных патологических и физиологических процессах, протекающих в твердых тканях зуба.

-Электровозбудимость – это свойство нервной ткани возбуждаться под воздействием электрического тока.

-Электоропроводность тканей зависит от содержания в них воды, поэтому пульпа лучший проводник электрического тока по сравнению с дентином, содержащим 4-5 % воды.

На зубах имеются чувствительные точки, с которых раздражение вызывается при наименьшей силе тока. Во фронтальных зубах- середина режущего края, в жевательных- на вершине бугра

При различных патологических процессах в твердых тканях зуба изменяется гистологическое строение и гемодинамические процессы в пульпе, что соответственно находит отражение в количественных показателях электровозбудимости зуба.

Сформированный молочный зуб обладает нормальной электровозбудимостью. По мере рассасывания корня и увеличением подвижности зуба его реакция снижается, а при сильной подвижности – исчезает. В период прорезывания постоянных зубов электровозбудимость пульпы обычно резко понижена или отсутствует. По мере формирования корней реакция на электроток нормализуется, и в зубах со сформированными корнями приходит в норму.

Техника проведения электроодонтодиагностики:

При проведении электроодонтодиагностики ничто не должно отвлекать пациента. Зуб изолируют от слюны, тщательно высушивают ватными шариками в направлении от режущего края к экватору. Для высушивания не следует применять воздушный пистолет и химические вещества (спирт, эфир), так как это может привести к развитию болевого приступа (например, при пульпите) и изменению порога возбудимости пульпы зуба. Так как при дыхании зубы увлажняются, высушивание периодически повторяют.

Если зуб интактный или покрыт пломбой, то на рабочую часть активного электрода помещают токопроводящую резину или смоченную водой ватную турунду, а сам электрод располагают на чувствительных точках: середина режущего края на фронтальных зубах, верхушка щечного бугра у премоляров, верхушка переднего щечного бугра у моляров. Экспериментально установлено, что с этих точек реакция возникает при минимальной силе тока.

Пломба в области шейки, на контактной поверхности или фиссуре не мешает проведению исследования. Если на месте чувствительной точки зуба расположена пломба, то активный электрод помещают непосредственно на пломбу. Нежелательно проводить исследование электровозбудимости пульпы с пломбы, прилегающей к десне, так как в этом случае ток может уходить в мягкие ткани.

Если в зубе имеется амальгамовая пломба, то следует помнить, что амальгама - хороший проводник, по которому электрический ток широко разветвляется, но лишь часть тока, подаваемого на зуб, попадает в пульпу. Для точного определения порога возбудимости в таких случаях желательно удалить пломбу и после этого провести электроодонтодиагностику.

Если возбудимость проверяют с пломбы, имеющей контакт с соседней пломбой, то во избежание утечки тока между ними вводят целлулоидную пластину, смазанную вазелином.

Диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.
Основные методы: расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание), измерение. Основными эти методы являются потому, что только после их применения врач решает, какой из других дополнительных методов (лабораторных, инструментальных) необходимо еще использовать для распознавания болезни. Основные методы исследования
должны применяться многократно, чтобы правильно оценить динамику развития заболевания.

Дополнительные методы исследования, к которым относятся лабораторные (биохимические, иммунологические, цитологические), ультразвуковые, рентгенографические, эндоскопические, электрофизиологические и др., иногда могут быть решающими в диагностике.

Расспрос больного
Схема расспроса: 1) паспортные сведения; 2) жалобы больного; 3) история настоящего заболевания - анамнез болезни (от
Ф- anamnesis - воспоминание); 4) анамнез жизни.

Объективное исследование больного (status praesens)

Объективное исследование включает общий и специальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Несмотря на то что расспрос методически предшествует осмотру больного, в реальной жизни эти процессы идут параллельно. Врач с первых минут общения с пациентом наблюдает за ним. Осмотр имел особое значение в тот период развития медицины, когда другие методы
были не развиты, однако сохранил свою актуальность и сегодня.
Осмотр больного иногда позволяет поставить диагноз “с первого взгляда”. Например, дизрафический статус (неправильное, непропорциональное сложение, часто сочетающееся со status
viscerum inversus) имеет место при синдроме Картагенера. При осмотре больного можно поставить диагноз сердечной недостаточности, эмфиземы легких, тиреотоксикоза, акромегалии, различных
типов ожирения, особенно гипоталамического характера (сочетание гипоталамического синтропизма с ранним атеросклерозом, гиперлипидемией, артериальной гипертонией, скрытым или
явным сахарным диабетом) и других заболеваний.
План осмотра. Общий осмотр (I часть) включает в себя оценку состояния больного, его сознания, положения, телосложения, или конституции, роста, веса, питания, походки, осанки. Специальный осмотр (II часть) включает осмотр участков тела по областям: головы, лица, шеи, кожи и ее дериватов, слизистых оболочек, грудной клетки, живота, лимфатических узлов, костей,
Мышц, суставов, конечностей.

Общий осмотр

Состояние больного. Может быть удовлетворительным, среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым.

Сознание больного. Может быть ясным и нарушенным. Различают следующие расстройства сознания.

Ступор (состояние оглушения) - больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, безучастен, на вопросы отвечает с запозданием, медленно, с трудом.
Сопор (спячка) - более выраженное нарушение сознания.
Больной постоянно спит, но чувствительность сохранена: реагирует гримасой боли на укол, на окрик, иногда дает односложные ответы на повторяемые вопросы и вновь погружается в спячку.
Жизненно важные рефлексы сохранены.

Кома - полная потеря сознания с отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Кома может развиться постепенно на фоне прогрессирования различных заболеваний:
почек, печени, сахарного диабета (уремическая, печеночная, гипергликемическая кома) или появиться внезапно (при отравлениях, нарушениях мозгового кровообращения, гипогликемических
состояниях).

Делириозные расстройства сознания - бред, галлюцинации, состояния аффекта имеют место при наркотической интоксикации, отравлениях препаратами белладонны, тяжелых инфекционных
заболеваниях, крупозной пневмонии, психических заболеваниях.
Кроме указанных нарушений сознания, при наличии ясного сознания могут наблюдаться изменения психического облика больного. Они могут быть связаны не только с эмоциональным
напряжением или тяжелым нервным потрясением (возбуждение, апатия, безучастность), но и с патологическими изменениями в организме: 1) состоянием немотивированного беспокойства, суетливости - при тиреотоксикозе; 2) состоянием апатии, безразличия, вялости, сонливости, замедленности движений - при гипотиреозе (миксидеме) и др.

Положение больного. Выделяют следующие положения больного:
1) активное, когда больной свободно передвигается;
2) пассивное, при котором больной не может самостоятельно двигаться, изменять свое положение в постели (бессознательное состояние, крайняя слабость, кахексия);
3) вынужденное, которое больной принимает для облегчения
своего состояния:

Ортопноэ - полусидячее положение с опущенными ногами 0 опорой на руки - при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, приступе
бронхиальной астмы, выраженном обострении хронического обструктивного бронхита, эмфиземе легких;
- лежа на больном боку - пневмония, выпотной плеврит, пневмоторакс. Больные лежат на больном боку, что обеспечивает возможность вентиляции здорового легкого;
- лежа на спине - острый аппендицит, перитонит, прободная язва желудка;
- лежа на животе - опухоль поджелудочной железы, язва задней стенки желудка. В этих случаях уменьшается давление на солнечное сплетение;
- лежа на здоровом боку - при переломе ребер, ушибах грудной клетки и др.;
- лежа на спине, закинув голову назад, с приведенными к животу согнутыми в коленях ногами - при менингите;
- сидя с наклоном вперед, опираясь руками на колени или спинку стула, - при выпотном перикардите. При массивном выпоте в полость перикарда больные принимают коленно-локтевое
положение;
- останавливается при ходьбе - в момент приступа стенокардии напряжения и при синдроме перемежающейся хромоты - вследствие болей в икроножных мышцах.

Телосложение может быть правильным и неправильным. При исследовании больного необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности, обусловленные его конституцией. По М.В. Черноруцкому, выделяют три типа конституции - нормостенический, гиперстенический и астенический.

Нормостенический тип конституции характеризуется пропорциональным развитием органов и систем, нормальными, гармоничными
функциями. Рост средний или высокий. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Эпигастральный
Угол прямой.

Гиперстенический тип конституции характеризуется преобладанием поперечных размеров (по сравнению с нормостеническим типом). Рост средний или ниже среднего. Конечности короткие,
кисти и стопы широкие. Мышцы развиты хорошо. Шея короткая и толстая. Грудная клетка ш и р к а я и короткая, эпигастральный угол тупой, развернутый. Диафрагма стоит высоко, сердце
широко лежит на диафрагме. Легкие короткие, но жизненная емкость не снижена. Брюшная полость емкая. Органы брюшной полости больших размеров по сравнению с другими конститу39
циональными типами. Кишечник более длинный. Уровень обмена веществ, функция щитовидной железы снижены, тогда как функции надпочечников и половых желез несколько повышены.
У лиц гиперстенической конституции отмечаются более высокий уровень АД, гемоглобина, эритроцитов, холестерина в крови, повышение моторной и секреторной функций желудка, всасывающей
способности кишечника.

Астенический тип конституции характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными. Рост выше среднего. Шея и конечности длинные. Мышцы развиты слабо. Грудная клетка длинная, узкая, плоская, эпигастральный угол острый. Диафрагма стоит низко. Сердце “висячего” типа, расположено вертикально. Легкие удлинены. Живот малых размеров, кишечник короткий, брыжейка тонкой кишки длинная.
Вследствие удлинения связочного аппарата печень и почки часто опущены. У астеников АД обычно снижено, уменьшено количество гемоглобина, эритроцитов; снижены перистальтика и секреция желудка, уровень сахара, холестерина, функции надпочечников и половых желез; усилены функции щитовидной железы и гипофиза.

Вес или состояние питания. Должный вес определяется по формуле: (рост в см - 100)+10% с поправкой на возраст и конституцию:
у лиц гиперстенической конституции и лиц в возрасте старше 40 лет к среднему показателю веса прибавляется 10%, у лиц астенической конституции и лиц в возрасте менее 20 лет -
вычитается 10%.
При нормальном весе толщина кожной складки, взятой двумя пальцами на уровне пупка, не превышает 2 см.
В настоящее время для оценки состояния питания широко используется индекс массы тела (ИМТ), который определяется как частное от деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах.

В соответствии с классификацией Международной группы по ожирению (IOTF) различают следующие уровни ИМТ (в кг/м2):
нормальный - от 18,5-24,9;
недостаточный - менее 18,5;
I степень (избыточная масса тела) - от 25,0-29,9;
Па степень (ожирение) - 30,0-34,9;
ПЬ степень (резко выраженное ожирение) - 35,0-39,5;
III степень (очень резко выраженное ожирение) - 40 и более.

Снижение веса (ИМТ менее 18,5 кг/м2) наблюдается при сахарно диабете I типа у молодых людей, тиреотоксикозе, туберкулезе,
инфекционных заболеваниях, длительных нагноительных заболеваниях, онкологических заболеваниях и пр.

Увеличение веса - ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) может быть экзогенным, или алиментарно-конституциональным, вследствие избыточного питания, при малом расходе энергии, и вторичным, или нейроэндокринным, обусловленным заболеваниями центральной нервной системы и эндокринной системы (гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, опухоли головного мозга и др.).

Диспластический тип ожирения с избыточными отложениями жировой клетчатки в области лица, шеи, живота, со “скошенными” ягодицами и худыми конечностями характерен для болезни
(синдрома) Иценко-Кушинга, при опухоли гипофиза, надпочечника, может развиваться у лиц, длительно принимающих высокие дозы глюкокортикоидных гормонов.

Выделяют 2 типа алиментарно-конституционального ожирения:

1) “верхний”, или андроидный, мужской, абдоминальный - характеризуется избыточным отложением подкожно-жировой клетчатки в области живота и висцерального жира в брюшной
полости; 2) “нижний”, или ганоидный, женский, бедренно-ягодичный - характеризуется отложением подкожно-жировой клетчатки на бедрах и ягодицах.

Специальный осмотр

Таким образом, расспрос и осмотр больного являются незаменимыми методами в исследовании больного, оценке его состояния, правильной постановке диагноза и определении оптимальной программы лечения.

Ключом к верному диагнозу являются полный анамнез и подробный осмотр. Данные, полученные при обследовании, в совокупности с обзором предыдущих выписок пациента и диагностических обследований, дают ключ к дифференциальной диагностике и лечению. В медицине боли большинство пациентов повидали разнообразных специалистов, подвергались различным диагностическим обследованиям, и, в конечном счете, обратились в клинику боли как к последнему средству спасения. С продвижением научных исследований и улучшением обучения лиц, оказываюших первую помошь, эта тенденция начинает меняться, и уже больше пациентов направляются к специалистам отделений боли на более ранних стадиях заболеваний, с более благоприятным исходом в результате

• Опрос пациента

Анамнез боли: локализация боли, время начала приступа, интенсивность, характер, сопутствующие симптомы, факторы, усугубляющие и уменьшающие боль.

Важно знать, когда и как появилась боль. Приступ боли должен быть точно описан (например, внезапный, постепенный или стремительный). Если известен провоцирующий фактор, время и обстоятельства возникновения приступа боли, то причину установить проще. В случаях травм на производстве и в автомобильных происшествиях состояние пациентов до и после получения травмы должно быть истолковано правильно и подтверждено документами.

Длительность боли очень важна. Если эпизод боли длится недолго, как острая боль, лечение следует направить на устранение причины. В случае хронической боли первопричина обычно уже устранена и лечение должно быть сосредоточено на оптимальной ллительной терапии.

Для определения интенсивности боли использут различные методы. Поскольку жалобы на боль совершенно субъективны, она может сравниваться только с болью самого человека, которую он когда-либо испытывал; это не может сопоставляться с описанием боли другого человека. Используется несколько шкал для описания такназываемого уровня боли. Наиболее часто используемая шкала - это визуально-аналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли. Используя эту шкалу, пациенты должны установить маркер на 100 мм непрерывной линии между значением "нет боли" и "максимально вообразимая боль". Отметка оценивается с помощью стандартной линейки и записывается как цифровая величина между 0 и 100. Альтернативный «етод оценки интенсивности боли - использование вербальной цифровой оценочной шкалы. Пациент сразу определяет номер от 0 (нет роли) до 100 (максимально вообразимая боль). Вербальная цифровая оценочная шкала часто используется в клинической практике. Другой часто используемый метод - это вербальная ранговая шкала, где интенсивность располагается в порядке от отсутствия боли к легкой, умеренной и сильной к максимальной переносимой.

Описание пациентом характера боли довольно полезно при рассмотрении различных типов боли. Например, жгучей или простреливающей часто описывают нейропатическую боль, тогда как схваткообразной обычно называют ноцицептивную висцеральную боль (например, спазм, стеноз или закупорка). Боль, описываемая как пульсирующая или стучащая, предполагает наличие сосудистого компонента.

Также следует отметить эволюцию боли от начала приступа. Некоторые типы боли меняют локализацию или распространяются дальше первичного очага повреждения или травмы. Направление распространения боли дает важные ключи к этиологии и, в конечном счете, [диагностике и назначению лечения данного состояния. В качестве шримера можно привести комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который может начаться в ограниченной зоне. такой как дистальные отделы конечности и затем распространиться проксимально и в некоторых случаях даже на контралатеральную сторону.

Необходимо расспросить пациента о наличии сопутствующих симптомов, включая онемение, слабость, кишечные и/или мочеполовые расстройства, отеки, чувствительность к холоду и/или снижение двигательной способности конечности из-за боли.

Необходимо выявить факторы, усиливающие боль, так как иногда они раскрывают патофизиологический механизм боли. Раздражающие механические факторы, такие как различные позы или деятельность например сидение, стояние, ходьба, сгибание, подъемы могут помочь дифференцировать одну причину боли от другой. Биохимические сдвиги (например, уровень глюкозы и электролитов или гормональный дисбаланс), психологические факторы (например, депрессия, стресс и другие эмоциональные проблемы), и факторы окружающей среды (влияние диет и перемены погоды, включая изменения атмосферного давления) могут оказаться важными диагностическими ключами. Также необходимо установить и факторы, облегчающие боль. Определенные положения тела могут облегчить боль больше, чем другие (например, в большинстве случаев нейрогенной хромоты, сидячее положение - это облегчающий фактор, тогда как стояние или ходьба усиливают боль) Фармакологическое воздействие и "блокада нерва" помогают клиницисту установить диагноз и выбрать подходящее лечение

Пациента следует расспросить о предыдущем лечении. Сведения об анальгетической эффективности, длительности лечения, дозах и побочных эффектах лекарственных препаратов помогают избежать повторения методов или использования препаратов, оказавшихся неэффективными в прошлый раз. Список должен включать все методы лечения, включая физиотерапию, трудотерапию, методы мануальной терапии, акупунктуру, психологическое воздействие, и посещение других клиник боли.

Анамнез жизни

• Оценка систем.

Оценка систем - это неотъемлемая часть полной оценки пациентов с хронической и острой болью. Некоторые системы прямо или косвенно могут иметь отношение к симптомам пациента, другие иметь важное значение для тактики ведения или лечения болезненного состояния. Примером является пациент с пониженной свертываемостью крови, которому невозможно применять инъекционную терапию; или кто-либо с почечной или печеночной недостаточностью, которому нужна кор ректировка доз лекарственных препаратов.

• Ранее перенесенные заболевания.

Пшествовавшие ранее проблемы со здоровьем должны быть описаны, включая уже разрешившиеся состояния. Необходимо регистрировать предыдущие травмы и прошедшие или настоящие психологические или поведенческие расстройства.

• Анамнез хирургических вмешательств.

Необходимо составить список операций и осложнений, желательно в хронологическом порядке, так как некоторые случаи хронической боли являются следствием хирургических процедур. Эта информация нажна для диагностики и определения тактики лечения.

Лекарственный анамнез

Bpaч должен ограничить и коррегировать прием пациентом лекарcтвенных средств, так как необходим учет осложнений, взаимодействий и побочных действий этих препаратов. Опрос должен включать и обезболивающие препараты, безрецептурные и взаимоисключающие препараты (например, ацетаминофен, аспирин, ибупрофен и витамины). Следует отметить аллергию и на лекарственные препараты и любую другую (например, на латекс, продукты питания, факторы окружаюшей среды). Следует подробно описать характер специфической аллергической реакции на каждый препарат или агент.

Социальный анамнез

• Общий социальный анамнез.

В анализе психологических факторов необходимо понимание социального статуса пациента, материального обеспечения и мотиваций поведения. Имеет значение женат ли пациент, есть ли у него дети и работа. Важен уровень образования, удовлетворение работой, и отношение к жизни в целом. Курение и присутствие в анамнезе алкогольной или лекарственной зависимостей важны в оценке и разработке стратегии лечения. Вопросы образа жизни, о том, сколько времени необходимо для того, чтобы добраться до работы или сколько времени проводится перед телевизором, любимые виды отдыха и хобби, занятия спортом и сон дают практикующему врачу более полное представление о пациенте.

• Семейный анамнез

Подробный семейный анамнез, включая состояние здоровья родителей пациента, родных братьев или сестер, и потомков, дает важные ключи для понимания биологического и генетического профиля пациента. Следует отметить наличие редких заболеваний. Должны быть установлены анамнез хронической боли, злоупотребление алкоголем или наркотиками, и инвалидность членов семьи (включая супруга) Ключи, которые не имеют прямой генетической или биологической основы могут помочь обнаружить наследственные механизмы и созависимое поведение.

• Профессиональный анамнез

Необходимо установить наличие у пациента законченного высшего образования и полученные научные степени. Обратите внимание на специфику настоящей работы и предыдущей профессии. Количество времени, затрачиваемое на каждую работу, причины увольнения, любую историю о судебном процессе, удовлетворение работой, гак же информация о том, работает ли пациент полный день или частично занят, важны для профессиональной оценки. Важно установить, имел ли пациент группу инвалидности, снижение трудоспособности, проходил ли профобучение для инвалидов

Осмотр пациента

Клинический осмотр - это основной и ценный диагностический инструмент. На протяжении нескольких последних десятилетий, достижения в медицине и технике и лучшее понимание патофизиологии боли значительно усовершенствовали способы оценки состояния различных систем, но недостатки в точной диагностике у большинства пациентов, направляемых в клинику боли подчеркивают необходимость обследований, ориентированных на изучение деталей и подробностей.

Виды обследований включают как общие многосистемные исследования (десять систем органов: мышечно-скелетная, нервная, кардиоваскулярная, респираторная, ухо/горло/нос, зрительная, мочеполовая, кровеносная/лимфатическая/иммунная, психическая и кожная), так и исследование одной системы. В медицине боли наиболее часто обследуемыми системами являются мышечно-скелетная и нервная

Если часть диагностических или терапевтических процедур являются инвазивными, исследование должно показать, нет ли у пациента факторов риска для проведения этих манипуляций, которые необходимо принять во внимание. Коагулопатия, нелеченная инфекция, и конституциональная неврологическая дисфункция должны быть отмечены до введения иглы или катетера, или до имплантации какого-либо устройства. Особую осторожность следует проявлять в случае назначения локальных анестетиков пациентам с пароксизмами не уточненной этиологии, проводниковой анестезии пациентам с низкой толерантностью к вазодилятации, или назначение глюкокортикоидов пациентам с диабетом.

Осмотр начинается с оценки отдельных систем и обычно движется от головы к стопам.

Общий осмотр

• Конституциональные факторы.

ост, вес и основные показатели состояния организма (артериаль­ное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела, и интенсивность боли) должны быть измерены и записаны. Обратите внимание на внешний вид, развитие, деформации, питание и уход за поверхностью тела. Необходимо внимательно изучить принесенные пациентом аппараты. От пациентов, злоупотребляющих алкоголем или курящих, может исходить специфический запах. Наблюдая за пациентом, который не знает о том, что на него смотрят, можно обнаружить несоответствия, незамеченные во время обследо­вания.

• Болевое поведение.

Обратите внимание на выражение лица, цвет и гримасы. Особенности речи показывают наличие эмоциональных факторов, так же как и алкогольной или медикаментозной интоксикации. Некоторые пациенты пытаются убедить врача в том, что они страдают от очень сильной боли, подтверждая свои устные жалобы стонами, плачем, судорожными движениями, хватаясь за болезненную область, излишне подчеркивая анталгическую походку или позу, или напрягая группы мышц. Это, к сожалению, затрудняет объективный осмотр.

• Кожные покровы.

Оцените цвет, температуру, наличие сыпи и отечность мягких тканей. Изменения трофики кожи, ногтей и волос часто наблюдаются при комплексном регионарном болевом синдроме. У пациентов с диабетом, сосудистой патологией и периферической нейропатией, следует искать повреждения, которые могут быть причиной хронической бактериемии, требующей лечения до имплантации металлоконструкций (например, стимулятора спинного мозга или аппарата инфузионного насоса).

Системный осмотр

• Сердечно-сосудистая система.

Систолический шум с распространением свидетельствует об аортальном стенозе, и пациент может иметь сниженную толерантность к гиповолемии и тахикардии, которые сопровождают быструю вазодилатацию (например, после применения спинномозговых локальных анестетиков и блокады симпатического или солнечного сплетения). У пациента с аритмией может быть мерцание предсердий, и он может принимать антикоагулянты. Необходимо проверить пульсацию артерий (диабет, комплексный регионарный болевой синдром и синдром верхней апертуры грудной клетки), наполнение вен, наличие варикозных расширений и капиллярной сетки. Сосудистую хромоту следует отличать от неврогенной хромоты у пациентов. обратившихся с диагнозом стеноза спинномозгового канала в поясничном отделе. Рост количества инвазивных кардиологических процедур, таких как аорто-коронарное шунтирование, увеличило количество молодых пациентов, получающих антитромбоцитарные средства.

• Легочная система.

Исследование легких может обнаружить дыхательные шумы, такие как влажные хрипы, которые могут служить признаком застойной сердечной недостаточности и снижения сердечного резерва. Высокие свистящие сухие хрипы могут свидетельствовать о хронической обструктивной болезни легких. Следует соблюдать осторожность при блокадах в области грудной клетки из-за опасности пневмоторакса.

• Мышечно-скелетная система.

Осмотр мышечно-скелетной системы включает оценку ходьбы и осанки. Оцениваются деформации и асимметрии. После сбора анамнеза врач обычно уже имеет представление о той части тела, в которой возникли симптомы поражения. В противном случае, требуется короткий осмотр клинически значимой области. Положительные тесты служат основанием для дальнейшего и более тщательного обследования пораженного сегмента. Пальпация мягких тканей, костных структур, малоподвижных и подвижных суставов может выявить разницу температур, наличие отечности, скопление жидкости, расщелины, треск, щелчки и болезненность. Функциональное сопоставление правой и левой сторон, измерение нормальных изгибов позвоночника и провокация типичных симптомов с помощью манипуляций может помочь в определении механизма и локализации патологического процесса. Измерение амплитуды движений помогает выявить гипер- и гипомобильность суставов. Проверка активных движений определяет гибкость, силу мышц и готовность пациента к сотрудничеству. Пассивные движения, с другой стороны, в случае правильного ыполнения, позволяют выявить наличие боли, определить амплитуду, и объем. Большинство трудностей возникает при осмотре пациентов с постоянной болью, потому что они имеют тенденцию реагировать на большинство манипуляций положительно, таким образом, делая специфичность тестов низкой.

• Специальные тесты.

Подъем выпрямленной нижней конечности (симптом Ласега): определяет подвижность твердой мозговой оболочки и дурального мешка на уровне L4-S2. Чувствительность этого теста в диагностике грыж поясничных дисков 0,6-0,97, специфичность 0,1-0,6.

Натяжение сдалищного нерва, начинающееся от 15 до 30 градусов, оценивается в положении лежа на спине. Это приводит в состояние натяжения корешки нервов от L4 до S2 и твердую мозговую оболочку. В норме амплитуда ограничивается натяжением подколенных сухожилий на уровне от 60 до 120 градусов. Подъем более, чем на 60 градусов вызывает движение в крестцово-подвздошном сочленении и поэтому может быть болезненным при наличии дисфункции этого сочленения.

Основные тесты крестцово-подвздошного сочленения, вызывающие боль в ягодичной области: (эти тесты проводятся для выяснения того, в какой момент возникает боль в ягодице):

• в положении пациента пежа на спине скрещенными руками надавить на подвздошные кости кнаружи и книзу. Если появляется боль и ягодице, повторить тест с участием предплечья пациента подкладываемого под поясничный отдел позвоночника для стабилизации поясничных позвонков.
• пациент лежит на больной стороне, исследующий с усилием надавливает на подвздошную кость в направлении срединной линии, ристягивая крестцовые связки.
• пациент лежит на животе, надавить на центр крестца в центральном направлении.
• тест Патрика (боль обусловлена натяжением связок) - флексия, абдукция, и вращение кнаружи бедренной кости в тазобедренном суставе с одновременным прижатием передней верхней ости подвздошной кости контралатеральной стороны, что приводит к натяжению передней крестцово-подвздошной связки.
• форсированная латеральная ротация бедра за согнут ую в коленном суставе на 90° голень в положении пациента лежа на спине.

Оценка гибкости позвоночника: флексия, экстензия, наклоны в сторону и ротация могут быть ограничены и/или болезненны из-за патологии дугоотросчатых суставов, дисков, мышц и связок.

Прием Адсона: прием Адсона используется для подтверждения синдрома верхней апертуры грудной клетки. Врач определяет изменение наполнения пульса на лучевой артерии у пациента, стоящего с разведенными в стороны руками. Поворот головы ипсилатерально во время вдоха может вызвать компрессию сосудов передней лестничной мышцей. При проведении модифицированного приема Адсона голова пациента поворачивается в контралатеральную сторону. Изменение пульса предполагает компрессию средней лестничной мышцей. Некоторые специалисты считают оба приема ненадежными, так как они могут оказаться положительными у 50% здоровых людей.

Тест Тинеля заключается в перкуссии запястного канала. В случае положительного результата, появляются парестезии дистальнее места перкуссии. Можно провести его на любом другом участке (например, канал локтевого или предплюсневого нервов), где предполагается ущемление нерва. Тест Фалена положителен при синдроме запястного канала в случае возникновения ощущения онемения менее чем через 1 минуту после пассивного сгибания запястья

Неврологический осмотр

• Оценка двигательной системы начинается с оценки мышечной массы, тонуса мышц, наличия спазма.

Мышечная сила измеряется в верхних и нижних конечностях. Слабость может быть обусловлена нежеланием пациента сотрудничать, страхом возникновения боли, недостаточным усилием, рефлекторным подавлением двигательных импульсов в пораженной конечности из-за боли, или органическим повреждением. Дополнительную информацию можно получить, исследовав глубокие сухожильные рефлексы, клонус, и патологические рефлексы, такие как рефлекс Бабинского. Оценка координации и высших двигательных навыков может помочь в выявлении ассоциированных дисфункций.

Сохранность функций черепно-мозговых нервов проверяется исследованием полей зрения, движения глаз, зрачков, чувствительности шца, симметрии и силы мышц лица, слуха (например, используя камертон, шепотную речь, или трение пальцев), спонтанных и рефлекторных (вижений небной занавески, и высовывания языка.

Чувствительность определяется легкими прикосновениями (Аb-волокна), уколом иглой (А8-волокна), и горячим и холодным стимулом (А8 и С-волокна). Тактильная чувствительность может быть измерена количественно с помошью волосков Фрея. При нейропатической боли часто наблюдаются следующие симптомы: гиперестезия, дизестезия, аллодиния, гиперпатия, временная суммация (постепенное нарастание ощущения боли при повторяющемся воздействии острым концом иглы В интервалом более 3 секунд).

Оценка состояния интеллекта является частью нейропсихологического обследования. Следует оценить уровень умственных способностей, ориентацию в пространстве и времени, речь, настроение, аффект, внимание, мышления. Полезным методом оценки является краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental Status Exam). Тестируются ориентация в месте и времени, праксис, внимание, счет, воспоминание и речь. На каждый правильный ответ дается 1 балл. Максимальное количество баллов - 30. Когнитивные расстройства можно предполагать при количестве набранных баллов менее 24.